心電圖學系列講座(十三)
——寬QRS波心動過速

2014-02-08 07:00:00申繼紅李世鋒李中健

中國全科醫學 2014年13期

劉儒，申繼紅，李世鋒，李中健

寬QRS波心動過速(wide QRS complex tachycardia，WCT)是指QRS波時限≥120 ms且頻率>100次/min的心動過速。可分為單形、多形和雙向性，臨床以單形性WCT最常見。WCT的鑒別診斷是心電學的熱點與難點，可見于室性心動過速、室上性心動過速、心室起搏引起的WCT等。WCT可由冠心病、心肌病、心肌炎、電解質紊亂(如高鉀血癥)、抗心律失常藥物(如洋地黃、奎尼丁、胺碘酮、普魯卡因胺、普羅帕酮)中毒等原因引起，也可見于個別無器質性心臟病的健康人。

1 WCT臨床常見類型

1.1 室性心動過速是WCT最常見的原因，占70%～80%，多見于器質性心臟病患者，可有血流動力學改變，需及時診治，以免發生生命危險。

1.2 室上性心動過速 (包括竇性心動過速、房性心動過速、心房顫動、心房撲動、房室結折返性心動過速等)伴以下情況：(1)室內差異性傳導，占WCT的15%～20%；(2)原有心律時(竇性或異位)已存在束支阻滯；(3)非特異性室內阻滯。

1.3 室上性心動過速 (包括竇性心動過速、房性心動過速、心房撲動、心房顫動等)經房室旁道前傳，占WCT的1%～5%。

1.4 經肯特氏束或馬海姆纖維前傳的房室折返性心動過速。

1.5 心室起搏引起的WCT 起搏器介導性心動過速或頻率適應性起搏器患者活動或運動時，可出現心室率>100次/min的WCT。

2 體表心電圖鑒別WCT要點

2.1 重視臨床資料室性心動過速多見于有器質性心臟病者，多伴有血流動力學障礙，如急性心肌梗死(AMI)后發生的WCT多為室性心動過速，而室上性心動過速伴寬QRS波群多見于非器質性心臟病患者，多無血流動力學障礙。

注：V1可見P波，P波頻率50次/min，R波頻率150次/min，顯示房室分離

圖1 室性心動過速時房室分離

Figure1 The atrioventricular dissociation in ventricular tachycardia

2.3 心室奪獲和室性融合波(見圖2) 也是診斷室性心動過速的重要指標，發生率為5%～10%。室性心動過速發作時少數室上性激動可下傳心室，產生心室奪獲，表現為在P波之后，提前發生一次正常的QRS波群。室性融合波為竇性與異位心室搏動的融合波(混雜波、復合波)，其QRS波群形態介于兩者之間，其意義表示部分奪獲心室。心室奪獲與室性融合波的存在為明確室性心動過速的診斷提供了重要依據，其特異度接近100%。

注：F標記處為室性融合波，C標記處為室性奪獲

圖2 室性奪獲和室性融合波

Figure2 Ventricular capture and ventricular fusion waves

2.4 胸前導聯QRS波的同向性是指胸前V1～V6導聯的QRS主波均為正向波(正向同向性)或負向波(負向同向性)(見圖3)，主要見于室性心動過速，特異度為90%,敏感度為20%。胸前導聯負向同向性診斷室性心動過速的特異度幾乎為100%，極少數可見于側壁心肌梗死者發生的室上性心動過速伴完全性左束支阻滯(LBBB)；胸導聯正向同向性除外室性心動過速外，可見于室上性心動過速經房室旁道前傳。胸導聯QRS波不規則移行也多見于室性心動過速。

圖3 胸前導聯QRS波負向同向性改變

Figure3 Negative ecotropic changes of QRS waves in precordial leads indicates VT

2.5 QRS波群時限室上性心動過速伴右束支阻滯(RBBB)形態時，QRS時限≤140 ms，伴LBBB形態時，QRS時限≤160 ms；如果WCT呈LBBB形態且QRS時限>160 ms，或呈RBBB形態且QRS時限>140 ms，則支持室性心動過速。任意一胸導聯R波起始到S波最低點(RS間期)>100 ms也支持室性心動過速(見圖4)。應注意特發性室性心動過速的QRS時限常為120～140 ms。

圖4 任意一胸導聯RS間期>100 ms提示室性心動過速

Figure4 RS>100 ms in any precordial lead indicates VT

2.6 QRS電軸呈無人區電軸與竇性心律時相比，當QRS波的額面平均電軸位于-90°～-180°區域(西北象限、極度左偏或右偏電軸)，即為無人區電軸(見圖5)。當出現無人區電軸時，診斷室性心動過速的符合率可達到100%。而室上性心動過速伴室內差異性傳導時，其QRS電軸多在0°～+90°正常范圍。

圖5 無人區電軸示意圖

2.7 胸前導聯QRS波形態特征左或右束支阻滯型形態時，觀察V1～V6導聯的QRS波形態，有助于鑒別室性心動過速和室上性心動過速伴差異性傳導。

2.7.1 當QRS波呈RBBB形態時，以下QRS形態特點支持室性心動過速 V1導聯呈R、qR、QR、RS、Rs、Rsr型，V1導聯呈左兔耳型(寬大的QRS波頂峰有明顯的切跡)僅見于室性心動過速，V6導聯R/S<1或出現Q波(呈QS、Qrs、QR型)可肯定為室性心動過速(見圖6)。

2.7.2 當QRS波呈LBBB形態時，以下QRS波形態支持室性心動過速 V1導聯出現寬r波，時限>30 ms，RS間期(R波始點至S波谷點)>70 ms，提示為室性心動過速；V6導聯出現q、Q波(呈QS、Qrs、QR型)強烈提示室性心動過速。此外，QRS波出現切跡或頓挫提示心肌疾病，出現這種情況室性心動過速的可能性較大。

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2.7.3 WCT時，以下心電圖特點支持室上性心動過速伴束支阻滯或心室內差異性傳導 (1)RBBB圖形：正常情況下，右心室和左心室幾乎同時除極，形成窄的QRS波，而右束支阻滯型差傳僅影響QRS波后半部分，不影響QRS波初始部分，所以V1導聯可呈rsR 或M型，V1導聯呈三相波同時I和V6導聯的QRS波群有初始q波；(2)LBBB圖形：因左束支阻滯型差傳時，初始部分QRS波呈快速激動，所以R波間期≤30 ms，V6導聯S波快速下降，早期到達S波最低點，RS時限≤70 ms；(3)QRS波群之前有與之相關的P波；(4)前后心電圖記錄顯示相同的束支阻滯圖形；(5)符合Coumel定律或存在Ashman現象。

注：A：左室室速圖形(V1主波向上)；B：右室室速圖形(V1主波向下);1:r波時限>30 ms,2：s波有頓挫,3:RS間期>60 ms

圖6 室性心動過速圖形特征

Figure6 The graphic features of VT

3 WCT的鑒別流程

3.1 Brugada四步法(見圖7) 1978年Wellen提出RBBB型心動過速診斷為室性心動過速的心電圖標準；1988年Kindwall等提出LBBB型心動過速診斷為室性心動過速的標準；1991年Brugada在前人的基礎上提出了方便、快捷、實用的Brugada四步法，使臨床正確診斷WCT的敏感度和特異度分別提高到98.7%和96.5%。

注：A：室性心動過速心電圖，Vi/Vt≤1；B：室上性心動過速伴室內阻滯心電圖，Vi/Vt>1；本圖摘自《臨床心電學雜志》；WCT=寬QRS波心動過速

圖9 WCT鑒別診斷的Vi/Vt比值

Figure9 Vi/Vt in the differential diagnosis of WCT

具體方法為：第一步：V1～V6任一導聯QRS波群形態均無RS型，為室性心動過速；否則進行下一步；第二步：V1～V6任一導聯QRS波群形態有RS型，其中有一導聯的RS間期>100 ms者，為室性心動過速；否則進行下一步；第三步：有房室分離者，為室性心動過速；否則進行下一步；第四步：V1和V6任一導聯QRS波群形態符合室性心動過速圖形者為室性心動過速，即RBBB型時，V1導聯呈R、QR、或RS型，V6導聯R/S<1、呈QS或QR型波；呈LBBB型時，V1或V2導聯R波>30 ms或RS間期>70 ms，S波有明顯切跡，V6導聯呈QS或QR型波，否則為室上性心動過速伴差傳或束支阻滯。

缺點：Brugada四步法無法鑒別室性心動過速與逆向型AVRT。

3.2 Vereckei方案(見圖8) 2007年Vereckei等提出的4步法流程圖，具體方法為：第一步：有房室分離者，為室性心動過速；第二步：aVR導聯起始為R波(呈R型或Rs型)，診斷為室性心動過速；第三步：QRS波是否符合束支阻滯或分支阻滯圖形，如不符合，則診斷為室性心動過速：第四步：測量心室初始激動速度(Vi)與終末激動速度(Vt)之比，Vi/Vt<1者診斷為室性心動過速。

Vi/Vt比值：Vi是心室初始除極或激動傳導40 ms時的振幅值，Vt是心室終末除極或激動前40 ms的振幅值。測量Vi或Vt應選擇多導同步記錄的心電圖，且選擇QRS波群起點終點清晰可辨者，應選擇振幅較高的R波或S波進行測量，對于測得的Vi和Vt的值取絕對值。把Vi/Vt比值作為WCT鑒別指標的依據是：室上性心動過速伴束支阻滯時，心室的初始激動仍是通過希浦系統下傳心室肌，除極速度較快Vi值較大；而束支阻滯主要使心室中段與終末除極速度較慢，故Vt值較小，結果Vi/Vt>1；室性心動過速時，由于激動多起源于心室，其初始是通過傳導速度較慢的心室肌傳導，故Vi值小。

圖7 Brugada四步法

圖8 Vereckei四步法

當心室除極到希浦系統時，其激動傳導速度加快，因此Vt值較大，所以，Vi/Vt≤1時多為室性心動過速(見圖9)。

3.3 aVR導聯法(Vereckei新四步法，見圖10) 2008年Vereckei提出僅根據aVR導聯QRS波形態分析鑒別WCT的新四步診斷法，其理論依據是aVR導聯正極位于右上方-150°，負極位于左下方+30°，與左室除極的綜合向量幾乎平行，正常竇性心律時心室激動波傳導方向總是背離aVR導聯，故產生QS波形。

圖10 aVR導聯診斷室性心動過速流程圖

具體方法：第一步：若aVR導聯QRS波群出現起始R波(呈R或RS型)，則為室性心動過速；若不是，則進入第二步；第二步：若QRS波群起始r波或q波時間>40 ms，則為室性心動過速；若不是，則進入第三步；第三步：若出現起始負向QRS波下降支頓挫或下降緩慢，則為室性心動過速；若不是，則進入第四步；第四步：測量Vi與Vt的比值：若Vi/Vt≤1則為室性心動過速；若Vi/Vt>1則為室上性心動過速。

優缺點：新四步法與Brugada四步法相比，僅保留了Brugada四步法中的房室分離一項。aVR導聯呈R型或RS型，證明其心電軸位于無人區。室上性心動過速伴差傳或束支阻滯時，激動仍由希浦系統下傳，QRS波大多仍表現為具有一定特異度的束支或分支阻滯的心電圖特點。而室性心動過速時除束支折返性室性心動過速和分支性室性心動過速外，心室的激動多起源于心室，激動由興奮灶向周圍心肌擴布，故QRS波形態不呈束支或分支阻滯形態。

新四步法注意事項：(1)心動過速頻率過快時，QRS波起點與終點無法確定，此時不宜應用此法；(2)該方案不適用于束支折返性心動過速、分支型室性心動過速及房束旁路性心動過速等；(3)損害心肌的一些疾病可能會改變Vi值而影響診斷。

4 食管心電圖在鑒別WCT中的作用

WCT鑒別困難,其中P波節律以及P波與QRS波群的關系又是WCT鑒別重要依據。識別P波對WCT的診斷起著重要的作用，而食管導聯心電圖所顯示出的高尖P波對鑒別診斷有重要價值。

4.1 室性心動過速在WCT中，室性心動過速占70%～80%。心電圖診斷室性心動過速最重要的依據是房室分離。當室性心動過速較快>130次/min時，P波常隱藏于寬大的QRS波群中，使房室分離現象難以辨認。食管心電圖的P波不受室性心動過速QRS波群時限的影響，容易辨認，使有房室分離的室性心動過速診斷變得方便、快捷(見圖11)。

4.2 室上性心動過速伴室內差異性傳導(見圖12) 通過描記食管導聯心電圖，尋找P波與QRS波的傳導關系，有利于分析心律失常，室上性心動過速伴室內差異傳導時，逆行P波埋在QRS波中或其后，但食管心電圖描記的P波清晰可見。

4.3 經預激旁路前傳的房室折返心動過速(見圖13) 如果沒有以往竇性心律的12導聯心電圖做對照，僅憑心動過速時的心電圖則難以準確診斷。如果同步記錄食管導聯心電圖，可在寬QRS波群前發現經房室結1∶1逆傳的P′波，其對逆向型房室折返性心動過速的診斷起到重要作用，逆行P波在QRS波前，RP′>P′R，RP′>70 ms(通常≥100 ms)。

注：12導聯心電圖：心動過速發作時，QRS波群寬大畸形，心室率167次/min，看不到心房P波；食管心電圖：心動過速發作時，可清晰顯示竇性P波(波形大者為P波，波形小者為QRS波)，P波頻率76次/min，QRS波頻率167次/min，P波與QRS波無固定關系，心室率>心房率，證實為室性心動過速伴房室分離

圖11 室性心動過速發作時12導聯及食管心電圖

Figure11 The 12 lead ECG and esophageal ECG in VT

5 WCT臨床診治

5.1 尖端扭轉型室性心動過速(見圖14) 是一種在原發或繼發性QT間期延長基礎上發生的特殊類型的快速性室性心律失常，心電圖特點：(1)竇性心搏QT間期延長及T波和/或U波明顯寬大；(2)心動過速表現出典型的頻率依賴性，各種原因引起R-R間距突然延長均可誘發；(3)心動過速時，在某些導聯可見QRS波極性和振幅每隔5～10個心搏圍繞等電位線上下扭轉一次；(4)頻率范圍常在160～280次/min；(5)反復發作，常持續數秒至數十秒，易引起血流動力學障礙，需緊急處理。

5.2 臨床工作中，遇到WCT患者時，需遵循兩個原則

5.2.1 當患者出現嚴重血流動力學障礙時(休克、意識障礙等)，首要的問題是搶救而不是鑒別診斷，最有效的治療方法是同步直流電復律。

5.2.2 當WCT的鑒別診斷發生困難時，處理原則是按照室性心動過速進行治療。