和肽素及缺血修飾清蛋白評價急性一氧化碳中毒心肌損傷的臨床價值

朱保月，李 敬，田春輝，劉曉婷，孔繁托，李 偉，王 嵐，王維展

急性一氧化碳中毒(ACOP)是人體吸入過量的一氧化碳引起的全身中毒性疾病。該中毒容易使體內血管吻合支少且代謝旺盛的器官如心臟受到損傷，導致患者病情惡化及猝死。和肽素是血管加壓素(AVP)的前體，其在急性心肌缺血患者中明顯升高[1]。缺血修飾清蛋白(IMA)是診斷心肌缺血的早期敏感標志物，在心肌缺血數分鐘內開始升高[2]，本研究旨在通過聯合檢測血中和肽素及IMA水平變化，觀察其在ACOP患者心肌損傷診斷及預后評估中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院急診科2011年12月—2013年2月符合ACOP診斷標準的患者共80例為研究對象，其中男38例，女42例；平均年齡(44.5±12.3)歲。根據中毒程度分為輕度中毒組20例，其中男9例、女11例，平均年齡(43.1±10.8)歲；中度中毒組25例，其中男13例、女12例，平均年齡(44.4±10.0)歲；重度中毒組35例，其中男16例、女19例，平均年齡(44.9±11.5)歲。依據有無出現多器官功能障礙綜合征(MODS)分為MODS組20例，其中男8例、女12例，平均年齡(44.8±9.5)歲；非MODS組60例，其中男30例、女30例，平均年齡(43.6±12.0)歲。另選取同時期體檢健康者20例為對照組，其中男12例，女8例；平均年齡(43.6 ±13.9)歲。所有入選者排除有嚴重心、肺等疾病，急慢性感染性疾病，膿毒癥，心腦血管疾病，尿崩癥及其他代謝性疾病。各組間性別、年齡具有均衡性。

1.2 治療方法 ACOP患者入院后立即應用心電監護儀，監測患者的呼吸、心率、血壓；給予高壓氧、降低顱內壓、改善循環、促進腦細胞代謝及對癥處理等綜合治療。危重患者給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸治療。經積極治療患者平均住院時間(18.4±5.1)d。

1.3 觀察指標 對照組體檢時，所有患者入院后2 h內(患者中毒后4 h內)、7 d時，采空腹靜脈血3 ml，3 000 r/min離心10 min(離心半徑10 cm)，并分離留取血漿后置于-80 ℃冰箱保存，用于檢測和肽素水平，和肽素(參考范圍0～2.50 μg/L)采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法檢測，試劑盒由美國Phoenix Pharmaceuticals公司提供。同時采血3 ml，采用日立公司生產的7600全自動生化分析儀，檢測心肌酶、肌鈣蛋白I(cTnI，參考范圍0～1.70 μg/L)和IMA(參考范圍>65.00 kU/L)。

2 結果

2.1 對照組與不同程度中毒患者觀察指標比較 入院后2 h內對照組與不同程度中毒ACOP患者CK、CK-MB、cTnI水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；4組和肽素和IMA水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；其中與對照組比較，輕度中毒組、中度中毒組、重度中毒組和肽素水平升高，IMA水平降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；與輕度中毒組比較，中度中毒組、重度中毒組和肽素水平升高，IMA水平降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；與中度中毒組比較，重度中毒組和肽素水平升高，IMA水平降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。入院后7 d時3組患者CK、CK-MB、和肽素和IMA水平比較，差異無統計學意義(P<0.05)；3組患者cTnI水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其中與輕度中毒組比較，中度中毒組、重度中毒組cTnI水平升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；與中度中毒組比較，重度中毒組cTnI水平升高，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 MODS組與非MODS組患者觀察指標比較 入院后2 h內MODS組與非MODS組患者CK、CK-MB、cTnI比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；2組和肽素和IMA水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。入院后7 d時MODS組與非MODS組患者CK、CK-MB水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；2組cTnI、和肽素和IMA水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 ACOP患者中毒程度與IMA、和肽素的相關性 ACOP患者中毒程度與和肽素水平呈正相關(rs=0.946,P=0.001)，與IMA水平呈負相關(rs=-0.618,P=0.001)。

表1 對照組與不同程度中毒組患者觀察指標比較

注：CK=肌酸激酶，CK-MB=肌酸激酶同工酶，cTnI=肌鈣蛋白I，IMA=缺血修飾清蛋白；與對照組比較，*P<0.05；與輕度中毒組比較，△P<0.05；與中度中毒組比較，#P<0.05；-代表無數據

表2 MODS組與非MODS組患者觀察指標比較

注：MODS=多器官功能障礙綜合征

3 討論

和肽素是新發現的一種與精氨酸加壓素同源的含有39個氨基酸殘基糖肽，精氨酸加壓素前體的羧基肽部分，在血漿中的變化趨勢和精氨酸加壓素一致，其在體內穩定且檢測方法方便快捷。和肽素具有廣泛的心血管效應，與心肌缺血有關[3]。在0～4 h內即已升高，6 h后逐漸下降。和肽素也是一新的具有預后價值的新興生化標記物。亦有研究表明，和肽素是一種應激激素[4]。體內和肽素水平的紊亂可影響多種疾病的發生發展，在應激相關性等疾病的早期診斷及預后評估方面具有較好的臨床應用價值。IMA是人血清清蛋白流經缺血組織時局部結構發生改變而產生的。心肌缺血時局部組織產生氧化應激反應，清蛋白N-末端氨基酸序列被氧化修飾，從而形成IMA。反映的是實質性細胞壞死之前的一種變化，心肌缺血后5～10 min。外周血中IMA水平迅速升高，并在缺血過程中持續升高，持續2～4 h，6～10 h內恢復到基礎水平[5]。在不可逆損傷出現之前檢測到心肌缺血狀態，對疾病的診斷具有早預知、早發現的優勢。然而IMA對心肌損傷沒有呈現出高度的組織或臨床特異性。在非心源性心肌損傷時也升高。和肽素、IMA二者聯合檢測心肌損傷可增加組織特異性。

ACOP是常見的內科急癥,其病死率在急性中毒中居首位[6]。大量一氧化碳與肌紅蛋白結合形成碳氧肌紅蛋白，主要引起組織缺氧，造成多器官的損傷。影響肌細胞內供氧，特別是代謝極為活躍的心肌細胞，使心臟表現為心肌頓抑，引起心肌細胞缺血性損傷，出現心功能受損、心律失常、心絞痛甚至發生急性心肌梗死。作為心肌的特異性標記物，cTnI診斷ACOP心肌損傷在發病4～6 h血清濃度才升高，18～24 h達高峰，4周后降為正常。因此，和肽素、IMA作為新的心肌缺血和壞死的敏感標志物共同檢測ACOP心肌損傷，顯得尤為重要。ACOP患者心肌損傷在未出現典型臨床癥狀時，和肽素水平升高，IMA水平降低，而此時cTnI水平很低，不能及時提示心肌損傷。

本研究結果顯示，ACOP不同程度中毒組入院后2 h內和肽素水平升高、IMA水平降低，重度中毒組較輕、中度中毒組明顯。中毒越重，心臟與其他器官受損也越重。入院后7 d和肽素、IMA 、心肌酶開始逐漸恢復，各組間比較無差異。MODS組和肽素水平升高、IMA水平降低。由于患者病情進一步加重的緣故，MODS組和肽素水平持續不降或下降后又出現再次升高。本研究檢測的IMA、和肽素水平的差異與病情轉歸相一致。ACOP患者中毒程度與和肽素水平呈正相關，與IMA水平呈負相關，其心肌損傷程度越重，組織器官的缺氧也就越重。有研究表明，ACOP后心肌損傷的發生與嚴重性隨中毒程度的加重而增加，并與患者的短期并發癥和預后密切相關[7]。

綜上所述，和肽素和IMA可為ACOP心肌損傷早期診斷的指標及對判斷預后轉歸提供參考依據。ACOP患者大部分心肌損傷為可逆性，治療數天后可恢復正常，動態監測過程中如發現某些指標持續不降或下降后又出現反彈，常提示病情惡化，需對治療方案進行及時調整。對早期指導臨床合理用藥有重要意義。然而，和肽素、IMA成為ACOP心肌損傷的新預測因子，但仍需多中心、大樣本更深入的多種生化標記物的聯合研究來證實。

1 宋洪喜.一氧化碳中毒致心肌壞死的臨床研究[J].實用心腦肺血管病雜志， 2012，20(9)：1581.

2 馬春華.缺血修飾白蛋白與心肌型脂肪酸結合蛋白早期診斷急性心肌梗死價值研究進展[J].中華實用診斷與治療雜志,2013,27(2)：107-109.

3 Chai SB,Hui YM,Li XM,et al.Plasma levels of copeptin in patients with coronary heart disease [J].Heart Vessels,2009,24(2)：79-83.

4 Reichlin T,Hochholzer W,Stelzig C，et al.Incremental value of copeptin for rapid rule out of acute myocardial infarction[J].J Am coll Cardiol,2009,54(1)：60-68.

5 曹紅,于勝波,秦牧，等.胸痛6h內缺血修飾白蛋白對急性心肌梗死預后的價值研究[J].中國實用內科雜志，2011,31(8)：629-631.

6 康新建，袁芳，趙軍，等.一氧化碳中毒患者心率變異性的研究[J].實用心腦肺血管病雜志， 2011，19(8)：1311.

7 Kao HK,Lien TC,Kou YR,et al.Assessment of myocardial injury in the emergency department independently predicts the short-term poor outcome in patients with severe carbon monoxide poisoning receiving mechanical ventilation and hyperbaric oxygen therapy[J].Pulm Pharmacol Ther,2009，22(6):473-477.