阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并高血壓患者早晨血壓高峰出現(xiàn)率及出現(xiàn)時(shí)間研究

宋 瑋，蔣麗君，劉建紅，雷志堅(jiān)，梁碧芳，謝宇萍

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)反復(fù)發(fā)生低氧、高碳酸血癥、神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)障礙，伴隨微覺醒及睡眠結(jié)構(gòu)的改變，可引起心、腦、肺等重要臟器的病變。OSAHS可能會(huì)引起或加重夜間及晨起高血壓，引起冠心病、夜間心絞痛、心肌梗死、夜間心率失常等，其中最主要的心血管合并癥為高血壓[1]。有研究表明OSAHS是年齡、體質(zhì)量、遺傳、吸煙等因素之外新的、獨(dú)立的引起高血壓的危險(xiǎn)因素，并將OSAHS排在導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓疾病的首位[2]。本研究對OSAHS合并高血壓患者血壓變化特點(diǎn)進(jìn)行分析，為進(jìn)一步了解此類患者的血壓變化情況及早干預(yù)，制定個(gè)體化治療方案提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年1月—2012年12月因打鼾在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院睡眠呼吸疾病診療中心行多導(dǎo)睡眠圖(PSG)檢測確診為OSAHS患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；順利完成PSG檢測及24 h動(dòng)態(tài)血壓檢測；完整回答調(diào)查問卷；PSG提示以阻塞性睡眠呼吸暫停為主者；動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測在連續(xù)24 h內(nèi)完成，讀數(shù)應(yīng)達(dá)到應(yīng)測次數(shù)的80%以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他繼發(fā)性高血壓疾病史；(2)急性心腦血管疾病、急性呼吸系統(tǒng)感染、神經(jīng)肌肉疾病；(3)頭外傷、癲癇疾病者；(4)近期服用過興奮性藥物者；(5)曾服用降壓藥物者。根據(jù)是否患有高血壓將OSAHS患者分為OSAHS高血壓組、單純OSAHS組，同時(shí)在高血壓門診隨機(jī)選取無打鼾的高血壓患者為對照1組(單純高血壓組)，在體檢中心和我院職工中隨機(jī)招募無打鼾無高血壓者為對照2組(正常組)。分別對4組人群行24 h動(dòng)態(tài)血壓檢測并對其數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，比較4組非杓型血壓、早晨血壓高峰出現(xiàn)率和出現(xiàn)的時(shí)間。

其中，π1、π2分別為兩總體率的估計(jì)值，δ=π1-π2。α=0.05，β=0.05。

51例預(yù)研究對象中OSAHS高血壓組17例，單純OSAHS組25例，單純高血壓組3例，正常組6例。對患者24 h動(dòng)態(tài)血壓結(jié)果進(jìn)行分析，17例OSAHS高血壓患者中有15例(88.2%)出現(xiàn)早晨血壓高峰；25例OSAHS患者中有15例(60.0%)出現(xiàn)早晨血壓高峰；3例高血壓患者，其中1例(33.3%)出現(xiàn)早晨血壓高峰；6例正常組中 2例(33.3%)出現(xiàn)早晨血壓高峰。帶入公式計(jì)算出n的最大值為23，說明各組至少應(yīng)該取23例。

1.2 研究方法

1.2.1 PSG檢測 對符合條件的研究對象進(jìn)行全夜(≥7 h)的PSG檢測，監(jiān)測項(xiàng)目包括腦電、眼電、心電、下頜肌電、口鼻氣流、胸腹運(yùn)動(dòng)、血氧飽和度、腿動(dòng)、體位、鼾聲。受試者檢查當(dāng)天中午不午休，檢查前要求洗澡、洗頭、刮胡子、剪指甲，忌飲酒、茶、咖啡、不服用鎮(zhèn)靜安眠藥物等。記錄數(shù)據(jù)經(jīng)軟件分析后再進(jìn)行人工校正后得出，數(shù)據(jù)包括睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、最長呼吸暫停時(shí)間、最長低通氣時(shí)間、睡眠時(shí)最低血氧飽和度(LSaO2)、夜間平均血氧飽和度(MSaO2)、夜間血氧低于90%(TSaO2<90%)的時(shí)間等指標(biāo)。監(jiān)測前均測量身高、體質(zhì)量、頸圍、腰圍等。測量就診時(shí)血壓、睡前血壓、醒后血壓及24 h動(dòng)態(tài)血壓戴機(jī)前血壓。

1.2.2 24 h動(dòng)態(tài)血壓測量 采用無創(chuàng)性攜帶式動(dòng)態(tài)血壓測量儀。測量時(shí)間為連續(xù)24 h，袖帶綁于受試者非勞動(dòng)手臂側(cè)，自動(dòng)充氣測量收縮、舒張壓，并同時(shí)記錄心率的變化。設(shè)置白天為早晨6：00～21：59，每30 min測量1次血壓，夜間時(shí)間為22:00～5:59，每1 h測量1次血壓。監(jiān)測期間囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等。

1.2.3 高血壓疾病史 既往曾在醫(yī)院明確診斷為高血壓。

1.2.4 早晨血壓高峰 為一段時(shí)間內(nèi)收縮壓平均值-夜間睡眠時(shí)收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1 h平均值)，≥35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)為有血壓高峰。一般臨床上而言，早晨血壓高峰是指6:00～8:00；而本研究對早晨血壓高峰出現(xiàn)時(shí)間分布的分析是按5:00～12:00每小時(shí)細(xì)分的。

表1 4組一般情況比較

注：與正常組比較，aP<0.05；與單純高血壓組比較，bP<0.05；與單純OSAHS組比較，cP<0.05；*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為F值；OSAHS=阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，BMI=體質(zhì)指數(shù)，AHI=呼吸暫停低通氣指數(shù)

2 結(jié)果

2.1 4組一般情況比較 4組年齡間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而頸圍、腰圍、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、AHI間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 4組動(dòng)態(tài)血壓檢測結(jié)果比較

2.2.1 4組收縮壓比較 4組全天平均收縮壓(24 hMSP)、夜間平均收縮壓(nMSP)、白天平均收縮壓(dMSP)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表2)。

表2 4組收縮壓比較

注：與正常組比較，aP<0.05；與單純高血壓組比較，bP<0.05；與單純OSAHS組比較，cP<0.05；24 h MSP=24 h平均收縮壓,nMSP=夜間平均收縮壓,dMSP=白天平均收縮壓

2.2.2 4組舒張壓比較 4組全天平均舒張壓(24 hMDP)、夜間平均舒張壓(nMDP)、白天平均舒張壓(dMDP)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表3)。

2.3 4組動(dòng)態(tài)血壓變化情況 4組非杓型血壓發(fā)生率、早晨血壓高峰發(fā)生率間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而夜間血壓下降百分率及早晨血壓升高值間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

2.4 4組早晨血壓高峰出現(xiàn)時(shí)間分布 OSAHS高血壓組不同時(shí)間早晨血壓高峰發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=115.170，P<0.01)，在5～6 am發(fā)生率最高。OSAHS組不同時(shí)間早晨血壓高峰發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=227.417，P<0.01)，在5～6 am發(fā)生率最高。單純高血壓組不同時(shí)間早晨血壓高峰發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.649，P=0.04)，在7～8 am發(fā)生率最高。正常組不同時(shí)間早晨血壓高峰發(fā)生率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表5)。

表3 4組舒張壓比較

注：與正常組比較，aP<0.05；24hMDP=24 h平均舒張壓,nMDP=夜間平均舒張壓,dMDP=白天平均舒張壓

表4 4組動(dòng)態(tài)血壓變化情況

注:與正常組比較，aP<0.05；與單純高血壓組比較，bP<0.05；與單純OSAHS組比較，cP<0.05；*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為F值；夜間血壓下降率=(白天平均壓-夜間平均壓)/白天平均壓×100%，10%～20%：杓型；<10%：非杓型

表5 4組早晨血壓高峰出現(xiàn)時(shí)間分布〔n(%)〕

注：-為無

2.5 相關(guān)性分析 AHI與頸圍(r=0.518，P=0.000)、腰圍(r=0.513，P=0.000)、BMI(r=0.496，P=0.000)、LSaO2(r=-0.727，P=0.000)、TSaO2<90%(r=-0.826,P=0.000)之間均相關(guān)；全天收縮壓與頸圍(r=0.284,P=0.000)、腰圍(r=0.375,P=0.000)、BMI(r=0.360,P=0.000)、AHI(r=0.253,P=0.000)均相關(guān)；舒張壓與頸圍(r=0.321,P=0.000)、腰圍(r=0.340,P=0.000)、BMI(r=0.292,P=0.000)、AHI(r=0.231,P=0.000)均相關(guān)；平均壓與頸圍(r=0.317,P=0.000)、腰圍(r=0.374,P=0.000)、BMI(r=0.342,P=0.000)、AHI(r=0.252,P=0.000)均相關(guān)；早晨血壓高峰值與AHI(r=0.204，P=0.003)、TSaO2<90%(r=0.193，P=0.005)、LSaO2(r=-0.234，P=0.001)存在相關(guān)性。

3 討論

流行病學(xué)表明，至少30%原發(fā)性高血壓患者合并OSAHS，而OSAHS患者中高血壓的發(fā)生率高達(dá)50%～80%，遠(yuǎn)高于普通人群的11%～12%[4]。1972年Coccagna等[5]通過連續(xù)測量動(dòng)脈血壓的方法，首先發(fā)現(xiàn)有嗜睡癥狀的周期性呼吸暫停患者中有血壓升高的現(xiàn)象。正常人的血壓周期性變異為杓型血壓，受到生理活動(dòng)及睡眠的影響，睡眠開始時(shí)逐漸下降，慢波睡眠早期達(dá)最低點(diǎn)，睡眠中正常人收縮壓下降10%～12%，舒張壓下降14%～17%[6]。當(dāng)患者血壓晝夜節(jié)律改變，其發(fā)生心血管事件的幾率明顯增加，高血壓患者如伴有血壓晝夜節(jié)律改變及夜間血壓下降減少或無下降或呈反常增高現(xiàn)象，常提示有靶器官損害[7]。非杓型血壓患者更容易發(fā)生心血管事件，包括左心室重構(gòu)、左心室肥大、心肌缺血等，這一觀點(diǎn)已被大家認(rèn)可。

本研究中，單純OSAHS組79.1%的患者血壓呈非杓型，OSAHS高血壓組非杓型血壓發(fā)生率更高，達(dá)86.4%，OSAHS高血壓組、單純OSAHS組非杓型血壓發(fā)生率>單純高血壓組>正常組。OSAHS高血壓患者發(fā)生靶器官損傷、心血管事件的潛在危險(xiǎn)性更大，診室血壓并不能完全反映患者的日常血壓情況，對于高血壓、OSAHS患者應(yīng)常規(guī)行24 h動(dòng)態(tài)血壓檢測，評估患者全天血壓節(jié)律。

此外，清晨血壓的控制備受關(guān)注。清晨是一天中血壓波動(dòng)最大的時(shí)段，也是心肌梗死和卒中最高發(fā)的時(shí)段。2009年Kario[8]提出OSAHS患者夜間缺氧觸發(fā)血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)引起夜間血壓激增，夜間低氧是早晨血壓情況的決定因素。2011年Kario[9]從兩個(gè)新的臨床視角關(guān)注了血壓高峰，一方面激增的血壓高峰是靶器官損害和未來心血管事件的獨(dú)立于24 h平均血壓水平的危險(xiǎn)因素。另一方面激增的血壓高峰是“高血壓前期”，先于高血壓的出現(xiàn)。2013年Sasaki等[10]對103例最新診斷的OSAHS患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明約有一半的OSAHS患者存在早上血壓增高，作者認(rèn)為睡眠質(zhì)量差是早晨血壓增高的發(fā)生機(jī)制。

近年來，越來越多的學(xué)者關(guān)注OSAHS患者早晨血壓，也提出了夜間睡眠會(huì)影響早晨血壓，但并未見到OSAHS高血壓患者早晨血壓研究的相關(guān)報(bào)道，更沒有對血壓高峰出現(xiàn)時(shí)間的相關(guān)報(bào)道。我們推測，OSAHS高血壓患者比單純高血壓患者早晨血壓高峰發(fā)生率高，可能受到了OSAHS夜間間歇性缺氧、睡眠片段化等影響。本研究結(jié)果證實(shí)，OSAHS高血壓組早晨血壓高峰在5～6 am出現(xiàn)率最高，故當(dāng)使用針對上午血壓控制不良調(diào)整降壓治療方案，如睡前給降壓藥物的患者早晨血壓仍不能控制在135/85 mm Hg以下時(shí)應(yīng)高度懷疑患有OSAHS。當(dāng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)患者早晨血壓高峰出現(xiàn)在5～6 am時(shí)，應(yīng)注意排查患者是否患有OSAHS。

早晨血壓高峰的發(fā)生機(jī)制可能有交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、其他內(nèi)分泌體液因素、血液流變學(xué)變化、清晨時(shí)段動(dòng)脈壓力感受器敏感性降低以及行為因素等[11]。OSAHS高血壓患者早晨血壓高峰發(fā)生率高除以上因素外，更多受到OSAHS相關(guān)因素影響，見如下。

(1)頸圍、腰圍、BMI。OSHAS患者高血壓的發(fā)生率較高，但并非所有的OSAHS患者都會(huì)出現(xiàn)高血壓。肥胖是引起OSAHS一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，國外Onat等[12]研究得出當(dāng)男性頸圍≥39 cm時(shí)，67%的人可能患有肥胖綜合征，有51%的人患有OSAHS。當(dāng)相同條件下女性頸圍≥35 cm時(shí)與男性有大致相同的患病率。廣西睡眠呼吸疾病中心曾對2 167例成年患者進(jìn)行研究顯示，頸圍與OSAHS的AHI呈正相關(guān)，頸圍在一定程度上可以作為篩查OSAHS的指標(biāo)，男性頸圍≥39.25 cm時(shí)，女性頸圍≥34.75 cm時(shí)，可以預(yù)測中重度OSAHS[13]。有研究報(bào)道嚴(yán)重肥胖患者中(BMI>40 kg/m2)，睡眠呼吸暫停的患病率為40%～90%[14]。本研究亦證實(shí)OSAHS高血壓患者頸圍、腰圍、BMI值比單純高血壓、單純OSAHS患者及正常組更大。肥胖的高血壓患者都應(yīng)注意是否合并OSAHS。

(2)睡眠呼吸暫停、夜間低氧。血壓在OSAHS開始階段最低，隨著呼吸暫停事件的發(fā)生，血壓逐漸升高，在呼吸暫停末血壓達(dá)最高水平，一般血壓比呼吸暫停前升高25%。本試驗(yàn)相關(guān)性分析亦說明早晨血壓增高值隨著AHI值的升高而升高，TSaO2時(shí)間越久，早晨血壓增高值越高，LSaO2越低，早晨血壓增高值越高。OSAHS高血壓患者早晨血壓急性升高機(jī)制主要與低氧血癥和覺醒反應(yīng)刺激引起的交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)和一些體液因子改變有關(guān)[15-16]。這也可以解釋OSAHS高血壓患者早晨血壓高峰可能發(fā)生在患者尚未起床時(shí)，時(shí)間較單純高血壓患者一般血壓高峰時(shí)間提前。

(3)睡眠結(jié)構(gòu)的改變。OSAHS患者睡眠是一種不穩(wěn)定的睡眠，頻繁覺醒，睡眠片段化。Yoon等[17]觀察了10例OSAHS患者睡眠時(shí)的血壓變化，比較LSaO2、呼吸暫停持續(xù)時(shí)間、反復(fù)喚醒對血壓的影響，認(rèn)為反復(fù)喚醒引起交感神經(jīng)活性升高是引起夜間血壓升高主要原因。

基于本研究，一方面，了解OSAHS高血壓患者、單純OSAHS患者血壓波動(dòng)特點(diǎn)，為及早干預(yù)、避免OSAHS患者血壓進(jìn)一步升高、避免心血管事件的發(fā)生提供依據(jù)。另一方面當(dāng)高血壓患者BMI、頸圍、腰圍偏大，血壓控制不佳時(shí)應(yīng)及時(shí)行PSG檢測明確是否合并OSAHS，進(jìn)一步完善24 h動(dòng)態(tài)血壓檢測，掌握患者全天血壓波動(dòng)情況，制定個(gè)體化的降壓治療方案，避免使用一些有抑制呼吸、改變睡眠結(jié)構(gòu)作用的降壓藥物，正確的服藥時(shí)間，夜間使用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)治療等。關(guān)于OSAHS高血壓發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

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