OSCE在兒科專業醫學生畢業考核中的應用

劉 佳，華子瑜，蔣樂媛，譚 虹，劉恩梅

(重慶醫科大學兒科學院，重慶 400014)

臨床能力包括為進行臨床實踐所必需的一般技能和為完成某種特定臨床工作所必需的特殊技能，通常定義為知識、技巧和專業行為的綜合[1]?？陀^結構化臨床考試(Objective structured clinical examination，OSCE)是一種客觀性較強、用于評價醫學生臨床能力的考試方法，由英國Dundee大學RM.Harden博士于1975年提出[2]，其基本思想是“以操作為基礎”的測驗，覆蓋臨床實踐及臨床思維，要求應試者在特定的時間內通過“考站”，即在模擬臨床場景下，使用模型、標準化病人或患者完成一系列臨床任務，并用一定的評分標準，對應試者知識、技能和態度等臨床能力進行綜合評估[3]。

兒科學是理論性和實踐性都很強的臨床學科，其特殊性在于患兒常常不能配合查體，亦無法準確、全面地敘述病情，對病情的了解主要來源于患兒父母或其他監護人，但更依賴于兒科醫師的細心觀察、反復問診及查體。所以，優秀兒科醫生的培養應重視臨床能力培訓及考核。由于OSCE可對傳統考試無法測試的臨床技能進行考核，并具備一定的評分標準，有效減少考評教師的主觀差異，具有較高的真實性、客觀性、可重復性及公平性，是目前評價應試者臨床技能最好的方法之一[4]。提高醫學生臨床實踐能力是一項系統工程，不僅需要提高臨床帶教老師教學水平，更重要的是激發學生學習臨床技能的積極性和主動性。為了深化臨床醫學教學改革，提高學生積極性，我院嘗試將OSCE應用到兒科專業學生的畢業考試中[5]。本研究旨在結合兒科學特點及招生情況，改革OSCE考核，評價其考核兒科專業醫學生臨床能力的可行性。

一、對象與方法

(一)研究對象。

重慶醫科大學2008級五年制兒科專業122名學生畢業考試成績及問卷調查結果。

(二)研究方法。

根據學校對兒科專業醫學生的培養目標和教學大綱,結合我院實際情況實施改良OSCE考核，設置病例考核站、體格檢查站、臨床技能站，分別占總分的50%、30%和20%?？荚囋谖以号R床技能實踐教學中心進行，考官為經過培訓的高年資兒科臨床教學師資。病例考核站根據不同亞?？品譃?2個考點，采用統一的評分表，對兒科常見典型病例的診治能力為考核重點，學生抽簽選擇亞專業站點，考核時間15分鐘，主考教師代替家長或患兒提供病史等，考核應試者病史采集、醫患溝通能力，擬定初步診療計劃、選擇與判讀輔助檢查和鑒別診斷能力；采用健康成年志愿者進行體格檢查，技能操作在技能操作訓練模具上進行，每站考核時間10分鐘，按學校公布的技能考核標準評分。通過網絡問卷調查,收集參加OSCE考核的師生反饋意見。

采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，t檢驗，P<0.05提示差異有統計學意義。

二、研究結果

(一)考試成績分析。

統計學分析顯示，2008級五年制兒科專業畢業生OSCE考核和畢業理論考試成績均符合正態分布，二者差異無統計學意義(P=0.447)；而實習評估均在90分以上，呈偏態分布(附表)。

附表 2008級五年制兒科專業醫學生畢業成績分析(n=122)

(二)OSCE問卷調查結果。

應試者調查OSCE考核前發出調查表124份，回收有效問卷124份，回收率100%：學生中，88.7%對OSCE考核有不同程度了解，87.1%認為有必要進行OSCE考核，76.61%認為OSCE考核能夠增加臨床實習積極性；65.3%平時接受過一些OSCE考核相關訓練，90%以上實習生積極參與病史采集、體檢、查房及醫患溝通等臨床診療活動。發出考后問卷調查表124份，回收有效問卷119份，回收率96.0%：應試者中，78.2%認為OSCE考核的設置較合理，難度及時間適中，內容涵蓋了教學大綱的要求；89.9%在考核中感覺不同程度緊張，僅18.1%因緊張影響考核效果；約90%認為OSCE考核可客觀考察問診、醫患溝通、體檢等臨床技能，60.5%認同臨床教師作為標準化病人的考核方式；95%以上認為OSCE考核有助于理論知識學習、臨床技能掌握，促進其轉化為職業能力，90.8%認為有必要全面推廣OSCE考核。

考官調查發出問卷調查表22份，收回有效問卷22份，回收率100%：所有教師均對OSCE考核有不同程度了解；其中，86.4%認為評分設置合理，但72.7%認為考核效果一般，50.0%認為難易度適中；75%以上教師認為病例考核站失分最多，臨床思維亟待提高，60%以上教師認為操作不規范、無菌觀念淡薄普遍存在；68.2%認為有必要定期進行OSCE培訓。

三、討 論

臨床能力是通過臨床實踐形成的解決疾病問題的技能，是培養合格醫務人員的重要內容之一。因此客觀、有效的考核方法既能評價臨床能力，也反映臨床教學的不足，促進教學改革，即教學相長。OSCE考核自創立以來，因具有客觀、有效、可信、可操作等特性，在醫學教育領域得到廣泛認可；近年來，我國不少醫學院開始嘗試OSCE考核[3，6-7]，但在兒科教學中相關應用研究較少[5]。本次兒科專業畢業考試中，OSCE考核與理論考試成績均符合正態分布，且二者無統計學差異，既OSCE考核的公正、有效性與傳統考試方式相仿，提示應試者通過臨床實踐鞏固理論基礎，使其向臨床能力轉化，與問卷調查相符：65.3%平時接受過一些OSCE考核相關訓練，90%以上實習生積極參與病史采集、查房及醫患溝通等臨床診療活動。實習評估是較傳統的臨床實踐能力考評方式，由總住院醫生對實習醫生病歷書寫、技能操作、診療思路及工作態度進行全面考評，評估值礙于情面，考核較松散，分數均在90分以上，無法客觀、公正反映學生情況，OSCE考核較之有明顯優勢。因此，約80%的師生認為設計合理的OSCE考核可客觀、有效地考察應試者臨床能力，激發其臨床實踐熱情，對臨床能力提高產生積極影響，有必要定期進行OSCE培訓、推廣OSCE考核。

然而，OSCE創立30余年，在國內外的推廣均不順利，主要歸咎于實施OSCE需要耗費大量時間、人力、物力和財力；由于我國醫學生招生過多、資金投入有限、臨床工作較重、師資不足等特殊國情，嚴重阻礙OSCE推廣，以我校為例，2001級兒科專業醫學生83名，以后逐年增加，至2008級達122名(增幅47.0%)，而臨床教學師資并未增加，因此，我院2006年首次在兒科專業畢業考試中嘗試OSCE考核后[5]，其持續應用困難重重。結合招生、師資等具體情況，我院嘗試改革OSCE考核方式，力求確保其客觀、有效性的前提下，更高效地應用有限的教學資源。比如，①各病例考核站由相應亞專業資深臨床師資擔任考官，代替標準化病人，60.5%的學生認同這種考核方式，70%以上的師生認為它較客觀反映應試者臨床能力，可在短期內彌補標準化病人的缺乏；②根據教學大綱要求，選擇各亞專業典型病例考核學生病史采集、輔助檢查判讀、鑒別診斷等臨床思維及溝通能力，與臨床程序相似，且有利于保持思維連續性，應試者抽簽決定亞專業站點，體現考核的全面性、公正性，50%以上的師生認為如此設置較合理，難度及時間適中。

綜上所述，兒科臨床教學中，改良OSCE考核保持客觀、公正等特點，暫時緩解教學資源相對匱乏與OSCE實施的矛盾，但其可行性、有效性，尚需較大規模的前瞻性研究進一步論證。為了提高OSCE考核的客觀、有效性，在多層次醫學生臨床能力考核中推廣，結合師生反饋意見，建議繼續改進：(1)定期進行OSCE培訓，使學生熟悉考試形式，熟練操作技能，拓展臨床思維；(2)OSCE師資相對固定并加強培訓，使評估更加規范、客觀；(3)完善OSCE考核病例庫，緊扣大綱要求，調整難度，和/或引入難度系數，使各亞專業考核難易度趨于一致；(4)增設影像學站點。如何根據我國國情，將OSCE與其他考核方式結合，真實有效地評估醫學生臨床能力，仍是值得探索的問題。

[1]Salvatori P,Baptiste S,Ward M．Development of a tool to measure clinical competence in occupational therapy:a pilot study?[J].Can J Occup Ther.2000,67(1):51-60．

[2]Harden RM,Stevenson M,Downie WW,et al.Assessment of clinical competence using objective structured examination[J].Br Med J.1975,1(5955):447-451.

[3]黃文輝,陳曉云,薛 磊,等．客觀結構化臨床考試在醫學生畢業考試中的應用與研究[J].中華醫學教育雜志．2009,29(5):148-153．

[4]景匯泉,于曉松,孫寶志.OSCE在醫學教育中的應用[J].國外醫學·醫學教育分冊.2002,23(2):29-33.

[5]憲 瑩,田 杰,于 潔,等.兒科醫學生多站式臨床技能考核的實踐[J].醫學教育探索.2007,6(4):341-343.

[6]張愛芹,沈宏亮,李 莉,等．利用標準化病人培訓醫學生臨床醫患溝通技能的效果評價[J].醫學教育探索.2010,6(9):789-791．

[7]羅明秀.客觀結構化考試在中醫醫學生中應用初探[J].中醫藥臨床雜志.2011,23(2):152-154.