以敘事醫學提高臨床醫學生醫患溝通能力

何立蕓，韓江莉，黃 靜，馮新恒，高 煒

(北京大學第三醫院，北京 100191)

醫患溝通不暢是醫患矛盾的原因之一。全球醫學教育最低標準也要求醫學生必須掌握交流技能。因此必須對醫學生給予相應培訓、使其掌握良好的醫患溝通技能。敘事醫學主要是通過文學敘事來豐富醫學認知生命、疾苦、死亡的意義，聆聽被科學話語所排斥的患者的聲音，目的在于調整日益緊張的醫患關系，并為醫患溝通提供新的方法和思路。

作者于2012年11-12月對160名北京大學醫學部臨床醫學生進行問卷調查，包括2011、2012級臨床醫學碩士研究生49名及2005、2006級臨床醫學長學制醫學生111名，對其醫患溝通能力現況、醫患溝通障礙原因及提高醫患溝通能力的方法進行分析，結合國外醫學院校普遍設置的敘事醫學課程對這些問題進行初步探討。

一、醫學生醫患溝通能力現況

93.1%的學生認為醫患溝通能力在日常工作中重要或非常重要(見表1)。良好的溝通可減少醫患矛盾、增加患者對醫生的信任、提高治療依從性，甚至對部分患者來說其本身就是一種治療，可以說是疾病診治過程中的重要一環。但在這些已在臨床工作數月至2年余之久的學生中，認為自身醫患溝通能力很強的不足20%(見表2)，認為自身醫患溝通能力不需要提高的僅占8.1%(見表3)。

表1 醫學生眼中醫患溝通能力在日常工作中的地位

表2 醫學生認為的自身醫患溝通能力

表3 醫學生提高自身醫患溝通能力的需求

參加調查的都是完成了見習和實習的高年級臨床醫學生，他們有同患者和家屬溝通的經歷，而這更使他們感到自己在醫患溝通方面的不足。因此急需對醫學生進行有針對性的醫患溝通培訓。

二、醫學生眼中醫患溝通障礙的主要原因

絕大部分學生認為目前醫患溝通不暢是多因素造成的。85.7%的學生認為“整體社會醫療制度等大環境”是醫患溝通障礙的重要原因；多數學生認為“患者文化程度及素質”(59.2%)、“醫生本身態度或專業知識”(63.3%)、及“醫生缺乏醫患溝通能力相關知識培訓”(55.1%)也醫患溝通障礙的主要原因。然而醫療制度改革不可能一蹴而就；全民文化素質也不可能短期內大幅提高。因此從醫生自身素質和能力入手就成為解決醫患溝通障礙的重點。

三、醫學生心中提高自身醫患溝通能力的方法

近四分之三的學生選擇“增強自身專業技術能力”(74.4%)和“跟隨帶教老師增加醫患溝通實踐”(71.3%)來提高自身醫患溝通能力，僅37.5%的學生主張“自己尋找醫患溝通領域相關理論書籍自學”，而45%的學生希望“通過專業醫患溝通課程學習醫患溝通技巧”。

扎實的專業知識是良好醫患溝通的基礎，只有深入了解了疾病的相關知識，同患者和家屬溝通起來才信心十足。因此掌握專業知識十分重要，這也是我國醫學教育的重點。但僅有扎實的專業知識而缺乏人與人之間的溝通能力，在醫患溝通過程中就可能出現詞不達意、事與愿違的結果。雖然目前確有一大批有豐富醫患溝通經驗的臨床醫生在擔任教學工作，使學生可以跟隨老師學習溝通技巧。但帶教老師的水平也參差不齊；而這種言傳身教式的教育方法缺乏系統性和專業性，學生不足以掌握必要的溝通技巧。因此，對學生們進行專門的醫患溝通培訓十分重要。

四、敘事醫學在醫患溝通中的作用

病人不僅是軀體、器官和組織，他們有自己的生活，有復雜的情感和歷史背景。醫學模式的轉變使人們意識到醫生醫治的應該是“有病的人”而不僅是“疾病”。醫學本是注重醫患關系的療傷藝術，必須涵蓋醫術和人文關懷。在“以病人為中心”的今天，醫生除了德藝兼備，更需要有體察病人細膩情感、洞悉醫患微妙互動、豁然于生老病死的能力，而文學恰恰能增強這些能力。

近來在國外興起的“敘事醫學”正是這樣一種將文學應用于臨床醫學的醫學形式。它主要用于探討文學與醫學的關系，或說是文學敘事能力對于醫學的積極意義[1]。在行醫過程中醫生需要理解病人復雜的敘事。這些敘事可是言語、描摹、手勢，也可是沉默和意象，亦或是查體結果。Charon認為[1]，技術日益復雜的當代醫學是冷漠的醫學，是以犧牲醫患關系為代價的。醫生似乎沒有時間去思考和理解病人所要面對的痛苦；而病人則期望醫生能夠理解和見證他們的苦難，并在這個過程中與他們同在；醫生還希望能夠找到一種方法進行自我反思，坦誠地與其他醫生談論對醫療實踐的困惑，并感知死亡對人的意義等。因此，她認為病人和醫生都需要“敘事醫學”這種新的醫學形式。

敘事醫學正是從自傳、現象學、心理分析、創傷研究、美學等訓練出發，培養醫學生關照、傾聽、訴說疾病的能力[2]。敘事醫學的目標是讓醫生更清晰地表達自己，更理智地處理自己的感情，培養高超的傾聽技巧及從比喻和潛臺詞中發現隱藏信息的能力，使醫生能更設身處地為患者考慮。同時，敘事總是與反思聯系在一起，醫生和病人雙方在敘述生活故事、疾病故事和醫療故事的過程中，也就審視了自己[3]。這種反思是一種內源性干預，使醫患雙方都變得自律并對生活和工作負責。這正有利于醫患溝通的進行。因此敘事醫學是以文學方式在醫患之間架起了一座溝通的橋梁。

五、在我國高等醫學教育中引入“敘事醫學”課程強化醫患溝通教育

醫生的人文素質在醫患溝通中發揮著重要作用。發達國家十分重視對醫生人文素質的培養，在美國和德國，總學時的20%-25%是人文醫學類課程。2009年美國125所醫學院校中有106所開設了人文醫學課程，至少59所將某種形式的敘事醫學作為必修課。而目前我國醫學院校的人文社會科學課程僅占總學時的8%左右。僅少數醫學院校開設了醫患溝通學、醫學倫理學等課程，教學方式以課堂講授為主，對溝通能力的培訓多是理論指導，缺乏針對性。雖然取得了一定效果，但遠不能滿足醫患溝通的需求。

盡管敘事醫學在國外方興未艾，但在國內尚未見系統的研究及論述，絕大多數國內醫學院校并未開設相關課程，而國內醫學生對其也知之甚少。在所調查的160名學生中，不知道敘事醫學為何物的占73.8%，聽說過敘事醫學一詞但不了解具體內容的占20%。因此在我國醫學高等教育中可嘗試引入敘事醫學課程。以小班講授為主，結合角色扮演和臨床實踐。教師結合國外敘事醫學教材，引導學生閱讀優秀的敘事醫學作品，訓練學生以“敘事寫作”方法書寫患者的心理病歷和社會病歷，將找證據與講故事結合起來，培養學生共情能力。

敘事醫學所提倡的敘事寫作對書寫者本身具有有益作用。研究證明，書寫個人疾病敘事可使醫學生從中受益，敘事寫作不是使醫學生維持臨床醫生的觀點或接受另一個人的觀點，而是能夠幫助其發現疾病的主觀感受[4]。常年地敘事寫作有助于反思，可鼓勵實習醫生重新考慮自己的核心價值和重點；可大幅提升自我意識并提供情感出路。帶著反思去書寫困難經歷可激勵醫生努力不斷進取[5]。醫生只有帶著悲憫的情感、真正體會到患者的感受，才能不斷自省、自律和提高，這也有益于醫患溝通的進行。

真正進入患者的世界才能產生信任、愛、理解和交流。因此，在高等醫學教育中引入敘事醫學課程，將可能提高醫學生醫患溝通能力，有助于緩解醫患矛盾。

[1]Charon R.Narrative Medicine - A Model for Empathy, Reflection, Profession, and Trust [J]. JAMA 2001，286:1897-1902.

[2]Charon R.Narrative medicine: honoring the stories of illness [M]. New York, NY: Oxford University Press, 2006.

[3]Rudnytsky P,and Charon R. Psychoanalysis and Narrative Medicine [M]. Alany: State University of New York Press, 2008.

[4]DasGupta S,Charon R. Personal illness narratives: using reflective writing to teach empathy [J]. Acad Med 2004，79:351-356.

[5]Levine RB,Kern DE,Wright SM.The impact of a prompted narrative writing during internship on reflective practice: a qualitative study [J]. Adv Health Sci Educ Theory Pract 2008，13:723-733.