臨床醫學本科課程整合后按系統開設臨床病例討論課的研究與實踐

郭慶峰，張東華，薄 紅，楊立斌，崔 瑩，高 岳，郭勁松*

(1.哈爾濱醫科大學第一臨床醫學院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.哈爾濱醫科大學醫學教育研究所，黑龍江 哈爾濱 150081)

病例討論教學法作為臨床教學中一種常用教學方法，即體現了單元整體教學的設計要求，也是完成課程目標、實現專業培養目標的有效教學手段[1]。它是通過運用多種形式啟發學生獨立思考，對病例進行分析研究，提出見解，做出判斷和決策，以提高學生分析和解決問題的能力為目的[2]。

2008年我們開始在臨床七年制中進行臨床課程整合和PBL教學，取得了明顯的成效。2009年又在臨床本科中進行課程整合，但由于臨床本科人數較多，不能有效地開展與七年制一致的小組式PBL教學，經過研討，在保留原有臨床病例討論的基礎上，如“以病例為基礎”的理論授課、“以病人為基礎”的臨床見習和畢業實習臨床病例討論，2013年在臨床本科中單獨開設了臨床病例討論課，作為替代PBL教學的一種方法，不僅能有效地配合臨床課程整合，又能及時加深學生對所學理論知識的理解和運用。

一、臨床病例討論課內容的設置和安排

參考教學大綱，根據臨床課程整合的現狀，開設了38學時的臨床病例討論課，分10個部分與課程整合系統內容相配套。每個系統臨床病例討論課學時數為2-6學時不等。臨床病例討論課授課時間安排在整個系統理論授課講授結束之后。

二、臨床病例討論課的教師培訓與準備

選擇臨床經驗豐富的教師，特別是參與過PBL教學的教師，參與臨床病例討論課的授課，通過集體備課，統一理念和教學目標，強調精講和啟發式教學，注重與學生互動。

三、臨床病例討論課的病例選擇與準備

選擇臨床上常見的、多發的病種，具有典型意義的、疑難較少的病例，有助于掌握“三基”，要有明確的診斷[3]，符合教學大綱要求，與臨床本科學生知識的儲備和接受能力相適應。病例不要生編硬造，脫離臨床實際。課前將病例摘要發給學生，供其提前預習。

四、臨床病例討論課的授課方法

借鑒PBL教學理念，教師要起到引導、評判的作用。建議講授3-5個病例，病例設置可以由簡單到繁瑣，第1個病例可以作為分析病例的模板，根據疾病的發生、發展狀況逐步展開，同時借助臨床輔助檢查資料、實驗室檢查資料、相關視頻、圖片等，展現當時的場景。在診斷和治療的關鍵節點，設置問題，引導學生科學思維，理清思路，抓住問題的實質并解決。只要第1個病例分析的清楚、透徹，后邊的病例解決起來就會輕松許多，同時在分析病例的過程中注重貫徹人文關懷和醫患溝通的相關知識，有目的的介紹學科新進展、新成果，拓展學生的知識領域[4]。最后，教師要總結本節病例討論課所涉及理論知識的重點、難點，以及在病例討論中被忽視的問題。

五、臨床病例討論課的考核評價

臨床病例討論課的講授是按系統進行的，因此臨床病例討論課的考核成績作為系統考核成績的一部分，主要采取理論考核的形式，題型為病例分析題，占系統考核成績10%。

2009級、2010級臨床本科都進行了課程整合，2009級臨床本科沒有開設臨床病例討論課，2010級臨床本科開設了臨床病例討論課，選取具有相同授課教師的骨關節、血液、泌尿系統疾病，并且同一系統考試都有1道病例分析題是相同的，分值也是相同的，因此對同一系統的相同病例分析題的得分情況進行了對比分析，結果如下(見表1)：

表1 2010級臨床本科與2009級臨床本科病例分析題成績分析

P<0.05說明2010級臨床本科學生的成績與2009級臨床本科學生的成績差別有意義。在泌尿、血液、骨關節系統的病例分析中，2010級臨床本科學生的成績均高于2009級臨床本科學生的成績。

六、臨床病例討論課的效果、反饋

(一)調查問卷。

我們向2010級臨床本科學生發放了173份調查問卷，收回173份，有效率100%。對臨床病例討論課的調查問卷結果如下(見附表)。

表2 2010級臨床本科學生問卷調查結果

(二)討論。

1.97.7%的學生認為課程設置是必要的，是對理論講授的復習、學習和提高。86.7%的學生認為課程內容和時間安排是合理的，但有的學生提出部分系統病例討論課時間有點少，如呼吸系統討論課為2學時，建議調整為4學時。

2.教師能夠認真講授，注重啟發和引導學生臨床思維，注重品德教育和素質教育，能夠闡述學科新知識和新進展。但有個別教師做的稍有不足，需加強集體備課的作用。

3.學生能主動思考，積極參與討論，形成自己的思路和觀點，教師根據學生表現能夠有的放矢的進行指導[5]，使學生及時糾正和改進思維方式，提高了分析和解決問題的能力，提高了臨床思維能力。

4.通過病例討論，可以將書本上抽象化的理論知識具體化，將理論與臨床實際應用緊密結合在一起，有利于學生對理論知識的理解。

5.學生課前能夠做好預習，有的學生還利用課余時間查找相關資料，自己歸納總結可能出現的問題及其解決策略，特別是自己的想法在討論課上得到了印證，更是激發了他們學習的主觀能動性，變被動學習為主動學習，提高了學生自主學習能力，同時也為他們今后的學習和工作奠定了扎實的基礎。

[1]閻 晶.淺談病例討論課在教學中的作用[J].中等醫學教育，2000，18(8):80.

[2]蔣贊利，王 正，張曉峰.病例討論結合Seminar教學法在臨床外科課堂教學中的應用[J].繼續醫學教育，2011，25(4):39-42.

[3]劉秀云，陳小榮，孫樹萍，等.理論授課及病例討論實施和質量控制的探索與實踐[J].中國現代醫生，2009，47(26):114.

[4]鄧舒妮.淺談內科見習病例討論中的一點帶教體會[J].中外醫療，2011(13):132.

[5]高志偉，倪耀輝.病例討論式教學在神經病學教學中的應用[J].現代醫藥衛生，2013，29(5):2386-2387.