經(jīng)陰道超聲診斷早期宮外孕的臨床價(jià)值

楊 欣，姜 陽,，劉文波，王 鑫

(1．佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院物理診斷科,黑龍江 佳木斯 154003；2.佳木斯市中心醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

宮外孕是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥之一，發(fā)生率約為0.5%～1%，今年來呈持續(xù)上升的趨勢，常危機(jī)患者的生命，因此及時(shí)準(zhǔn)確的診斷極為重要。經(jīng)腹超聲最早觀察到妊娠囊的時(shí)間大約在末次月經(jīng)后6周，而經(jīng)陰道超聲在4周左右即可觀察到直徑1～2mm的妊娠囊。不斷有文獻(xiàn)報(bào)道，孕4～6周內(nèi)為“妊娠盲區(qū)”，經(jīng)腹超聲有時(shí)不能準(zhǔn)確的識(shí)別妊娠診斷，從而使臨床不能更好的早期診斷宮外孕，隨著彩色多普勒陰道超聲的應(yīng)用，使“妊娠盲區(qū)”逐漸縮小，對比分析經(jīng)腹超聲與經(jīng)陰道彩色多普勒超聲特點(diǎn)，討論經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷早期宮外孕的臨床價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以35例停經(jīng)6周以內(nèi)的患者作為研究對象，選擇2011-01～2013-01經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷早期宮外孕的女性患者35例，年齡20～42歲，平均31歲。停經(jīng)時(shí)間32～42d；平均38d，其中有陰道不規(guī)則流血者8例，下腹痛10例，下腹痛合并陰道不規(guī)則流血者2例，無癥狀者15例，尿HCG陽性或弱陽性。

1.2 儀器

采用美國GE Logiq7彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率為7.5MHz。

1.3 方法

囑患者排尿后取膀胱截石位行陰道彩色多普勒超聲檢查(避孕套隔離)，重點(diǎn)觀察子宮內(nèi)膜厚度，宮腔有無孕囊，孕囊內(nèi)有無胎芽及胎心搏動(dòng)，雙側(cè)附件有無包塊、包塊大小及包塊與卵巢的關(guān)系。并對附件區(qū)包塊進(jìn)行彩色血流信號，測量其脈沖多普勒血流頻譜。

2 結(jié)果

本組經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷早期宮外孕35例中，最終與臨床結(jié)果相符的29例，誤診4例，漏診1例，超聲診斷符合率85.71%，其中將黃體囊腫誤診為宮外孕的為3例，有一例停經(jīng)42d，下腹部疼痛就診，血HCG>10000mIU/mL，經(jīng)陰道超聲檢查子宮宮腔內(nèi)小囊樣結(jié)構(gòu)，長約2.5mm，左側(cè)附件區(qū)可疑小包塊，大小約12mm×13mm，右側(cè)卵巢小囊腫，大小約20mm×22mm，由于臨床醫(yī)師刮宮后未見絨毛組織。手術(shù)探查左側(cè)附件區(qū)未見明顯包塊，4d后刮宮病理報(bào)告可見絨毛組織。另有一例宮外孕保守治療幾天后，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲復(fù)查其治療情況，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)長出孕囊。漏診為不孕患者行人工輔助生育后，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷宮內(nèi)妊娠，由于患者無癥狀，忽視了尋找有無合并宮外孕包塊形成，患者幾天后陰道流血復(fù)查才檢查出合并左側(cè)宮外孕，左側(cè)附件區(qū)見非均質(zhì)回聲包塊，大小約12mm×11mm，未見明顯胎芽及胎心搏動(dòng)，子宮后方可見液性暗區(qū)分布，范圍約15mm×30mm。本組經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷符合29例宮外孕附件區(qū)均可探及包塊，其包塊大小與停經(jīng)天數(shù)較符合，包塊形態(tài)規(guī)則，邊界清楚。其中包塊回聲可見兩種，(1)有完整的妊娠囊，即厚壁無回聲區(qū)，囊內(nèi)可有胚芽或有原始心管搏動(dòng)或是空囊，(2)為混合型包塊，附件區(qū)可見非均質(zhì)回聲包塊，測得CDFI顯示附件區(qū)其內(nèi)及周邊可見較豐富的點(diǎn)線狀血流信號，探及其滋養(yǎng)動(dòng)脈血流頻譜呈低阻動(dòng)脈血流頻譜，阻力指數(shù)(RI)為0.45±0.08。除此之外，還應(yīng)判斷真假妊囊的鑒定，見表1。

表1 真假妊娠囊的鑒別

3 討論

宮外孕病情重、發(fā)病急，若搶救不及時(shí)隨時(shí)可危及生命，因此如何早期診斷宮外孕，對臨床的治療是至關(guān)重要的，經(jīng)陰道超聲有很多的文獻(xiàn)報(bào)道，其臨床應(yīng)用也得到了廣泛的認(rèn)可，筆者在實(shí)踐中應(yīng)用經(jīng)陰道超聲檢查明顯挺高了宮外孕的診斷率，早期的診斷及治療，使患者失血少、損傷小、恢復(fù)快，是當(dāng)前婦產(chǎn)科臨床關(guān)注的課題。經(jīng)陰道超聲診斷盆腔病變較腹部超聲具有明顯的優(yōu)勢。經(jīng)陰道超聲探頭的分辨率高，且不受患者肥胖、膀胱充盈度、腸氣、氣體及瘢痕組織的影響，故顯示盆腔細(xì)膩清晰，尤其對后位子宮、后盆腔腫物的診斷是腹部探頭所不能媲美的，所以已廣泛應(yīng)用于臨床，診斷明顯優(yōu)于經(jīng)腹部超聲。

臨床醫(yī)生對超聲檢查依賴性強(qiáng)，對難以診斷的病例，通常首選超聲檢查幫助診斷。宮內(nèi)未見妊娠囊，尿HCG陽性或弱陽性，臨床有腹痛、陰道流血者，尤其是當(dāng)超聲提示有可疑附件包塊時(shí)應(yīng)高度懷疑為宮外孕，自開展陰道超聲檢查以來，對宮外孕檢出時(shí)間越來越早，診斷率也隨之增高。

經(jīng)陰道超聲誤診原因受異位妊娠的胎芽發(fā)育不良、受精卵著床部位、生長大小、把卵巢黃體囊腫看成“甜圈圈”等因素影響。另外，子宮位置異常、宮外孕病灶過深也會(huì)漏診。本組誤診、漏診5例，分析原因主要為：(1)本組一例停經(jīng)33d，腹痛、陰道不規(guī)則流血，血HCG測定值較低，此時(shí)超聲科醫(yī)師往往會(huì)認(rèn)為宮外孕。(2)由于停經(jīng)月份太小，此時(shí)陰道發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)早早孕的妊娠囊均很小，很少看到胎芽及胎心搏動(dòng)，故對宮腔內(nèi)小囊樣結(jié)構(gòu)應(yīng)予重視。(3)早期宮外孕包塊小，圖像不典型，易與黃體囊腫相混淆。分析其原因：1)癥狀與異位妊娠極度相似，血HCG測定值低約330mIU/mL，與異位妊娠很相似，所以臨床醫(yī)師首先會(huì)判斷是宮外孕，2)停經(jīng)是時(shí)間太短，在此時(shí)陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)早早孕的妊娠囊時(shí)均很小，更不可能看到胚芽及原始心管搏動(dòng)，所以判斷起來較困難，故對宮腔內(nèi)小囊性占位應(yīng)給與重視，必要時(shí)要定期復(fù)查來減少

誤診率。早期宮外孕包塊體積較小，易與黃體囊腫相似，鑒別起來有以下幾點(diǎn)：(1)早期宮外孕一般發(fā)生在卵巢以外的部位，主要是輸卵管部位，而黃體囊腫主要在卵巢內(nèi)，仔細(xì)觀察黃體周邊可見正常的卵巢組織。(2)早期宮外孕為厚壁并且光滑，類似于“面包圈征”，而黃體囊腫多壁并不光滑，內(nèi)回聲不均，有時(shí)可呈低回聲及非均質(zhì)回聲。(3)宮外孕包塊常有較豐富的血流信號，可探及動(dòng)脈的低阻頻譜。

經(jīng)陰道超聲分辨率高，圖像清晰，且經(jīng)陰道超聲不需充盈膀胱，可減少患者等待時(shí)間，特別對病情嚴(yán)重的患者來說更是起到了爭分奪秒的作用；但對陰道畸形、陰道炎癥嚴(yán)重或艾滋病、梅毒、尖銳濕疣患者應(yīng)選擇經(jīng)直腸超聲或腹部超聲，以防止交叉感染。

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