曲馬多復合阿托品用于清醒狀態無痛子宮輸卵管造影的研究

何海娟,王章富,楊燕青,俞玉龍

(溫州醫科大學附屬臺州醫院,浙江 臺州 317000)

X線下行子宮輸卵管造影術(Hysterosalpingography,HSG)是明確輸卵管性不孕的常用方法，然而由于HSG手術操作、造影劑刺激、患者焦慮、恐懼心理等原因可引起不同程度的疼痛，而致患者接受性不好。近年來開展的無痛HSG較好地解決了這些問題，但是傳統的麻醉方法為芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉，由于手術存有射線的限制，大多數麻醉醫生遠離患者觀測患者生命體征，該麻醉方法存在循環不穩、呼吸抑制、患者體動等風險。為找到HSG更理想的麻醉方法，自2011年9月-2012年9月，我科采用曲馬多復合阿托品肌注，術中患者疼痛耐受性較好，意識清楚，現將結果報告如下。

一、資料與方法

1.一般資料。選取無痛HSG患者100例，年齡20-42歲，體重41-75kg，ASAⅠ-Ⅱ級，無明顯呼吸、循環系統疾病。采用隨機表法將患者隨機分為A組(芬太尼復合丙泊酚)和B組(曲馬多復合阿托品)，每組50例，兩組間患者年齡等一般情況無顯著性差異。

2.麻醉方法。兩組患者常規禁食、禁飲，無術前用藥，入室后心電監護血壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率、心電圖。A組開放靜脈，常規擺好體位，消毒鋪巾后，緩慢靜注芬太尼1ug/kg，2分鐘后緩慢靜注丙泊酚1-1.5mg/kg，待患者睫毛反射消失即開始置管推注造影劑等操作。根據檢查需要，變換體位時需由護士操作。若出現體動明顯，則追加丙泊酚0.5-1mg/kg，若出現呼吸抑制，則面罩呼吸囊輔助呼吸。B組術前30分鐘肌注曲馬多1.5mg/kg+阿托品0.5mg，術中保持清醒狀態，能配合醫生指令。

3.檢查中及檢查后檢測指標。觀察兩組患者一般生命體征，有無呼吸暫停(呼吸間隔﹥20秒)，有無體動反應(影響手術操作)，檢查后蘇醒時間(檢查結束到意識清楚)、定向力恢復(確認周圍環境及配合完成指令動作)、行走時間(檢查室到休息室由一人攙扶)以及檢查過程中的鎮痛效果：顯效即完全無痛；有效即輕度腹痛能忍；無效為明顯腹痛不能忍。

4.統計學方法。采用SPSS 11.0軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用計量資料的成組t檢驗，計數資料用2檢驗，P值<0.05具統計學意義。

二、結 果(表1，表2，表3)

兩組患者均能完成檢查，術中鎮痛效果兩組無明顯差別，其中A組患者呼吸暫停緩8例(16%)體動反應6例(12%)和心動過緩9例(18%)明顯高于B組0例，0例和1例(2%)(P<0.05)，同時A組患者蘇醒時間為5.1±1.6min、定向力恢復時間為9.6±2.8min、行走時間為12.1±3.6min，而B組患者術后均能即刻蘇醒，定向力恢復和行走時間，明顯短于A組(P<0.05)。

表1 兩組患者檢查中生命體征變化(均數±標準差)

*與檢查前比較，P<0.05；*與A組比較，P<0.05

表2 兩組患者術中及術后并發癥的比較

*與A組比較，P<0.05

表3 兩組患者檢查后恢復情況

⊕與A組比較，P<0.05

三、討 論

子宮輸卵管造影術作為一種診斷輸卵管性不孕的常用方法，實施時由于疼痛刺激使輸卵管痙攣，容易造成“不通”的假象，而疼痛主要原因有緊張、造影劑刺激、炎癥粘連等。近年來由于經濟發展和醫療技術的不斷完善，無痛HSG應用越來越多，但是傳統HSG麻醉方法為芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉，存在循環不穩、呼吸抑制、患者體動等風險。本研究結果顯示A組患者體動發生率明顯高于B組，影響手術操作。因此如何減少患者痛苦，又能保證生命體征平穩，配合手術操作，是麻醉醫生的關注重點。

Bhananker等[1]在一項回顧性研究中指出，在進行監護麻醉時由于過度鎮靜導致的呼吸抑制是發生醫療事故的重要原因。丙泊酚是臨床常用的靜脈麻醉藥，具有起效與消除迅速的特點，有較好的鎮靜作用，安全性高。但有明顯擴張外周血管、抑制血管運動中樞和呼吸中樞的作用，且鎮痛作用弱[2]。芬太尼鎮痛作用強，但其作用時間長，且經常出現呼吸抑制、心動過緩等不良反應，本研究顯示呼吸暫停緩和心動過緩發生率A組明顯較高，術后頭暈、嗜睡發生率較高。阿托品為阻斷M受體抗膽堿藥，對過度活動或痙攣的內臟平滑肌具有顯著松弛作用，這在HSG實施中具有重要意義。同時阿托品能加速心率，激動心房和竇房結，拮抗迷走神經興奮引起的心動過緩。本研究結果顯示，B組患者心動過緩發生率明顯低于A組，可能與肌注阿托品有關。曲馬多是一種人工合成的中樞性鎮痛藥，研究顯示曲馬多預先給藥能防止手術切口所致的中樞敏化和炎癥反應，抑制疼痛[3]。曲馬多在臨床劑量下使用對循環、呼吸無抑制，且不釋放組胺，沒有成癮性，兩側輸卵管不通或是通而不暢患者，術后往往由于造影劑逆流造成疼痛比術中更加難忍，曲馬多作用時間久，可術后持續鎮痛數小時。

綜上所述，曲馬多復合阿托品肌注用于子宮輸卵管造影檢查的用藥模式具有安全性高，可控性強，呼吸循環穩定，患者術中清醒，可更好配合手術操作，術后鎮痛佳等優點，是一種較可行的麻醉方法。

[1]Bhananker SM,Posner KL,Cheney FW,et al.Injury and liability associated with monitored anaesthesia care:a closed claims analysis[J].Anesthesiology,2006,104(2):228-234.

[2]楊婉花，陳 冰，李 娟，等.丙泊酚藥物代謝動力學研究概述[J].中國藥師，2008,11(10):1243-1246.

[3]劉甬民，祝勝美，王奎榮，等.曲馬多對切口痛誘發大鼠脊髓背角神經元c-fos基因和血液IL-6表達的抑制作用[J].浙江大學學報(醫學版)，2009,38(4):392-398.