探索RBL教學法在醫學教育中的運用

符培亮，陳羽中，陳 松，吳宇黎，吳海山

(上海長征醫院，上海 200003)

教育改革一直是個難題，廣大的教育工作者一直在不斷的探索和實踐著更好的教學方法。在醫學教育中，先后有過LBL、PBL、CBL、TBL教學法，但在醫學教學實踐中，各種教學方法都顯現出了其弊端，這表明任何一種單獨的教學模式都不能勝任多樣化的醫學教育。結合我國目前的教育國情，有學者建議在基礎知識學習階段，可以采用以LBL及TBL為主的教學模式，而在臨床知識學習階段，采用以PBL及CBL為主的教學模式，這就是所謂的綜合教學法[1]。

作者在醫學教育及臨床工作中體會到，如果對學員采取一定的獎勵機制，學員們的學習會有更高的積極性、主動性。鑒于此，筆者在醫學教育中大膽的提出了一種新的教學方法—RBL(Reward-Based Learning)。本研究旨在研究RBL在醫學教育中的效果，從而為新的醫學教學方法提供參考。

一、資料與方法

(一)研究對象。

選擇第二軍醫大學2008級本科臨床醫學專業的部分學員為研究對象，在進入三年級課程的學習時，以一班48名學員為試驗班，二班47名學員為對照班，每個班級的學員分為7組，每組6-7人。

(二)研究方法。

本次研究采用臨床操作技能考核、學期末綜合考試成績分析以及問卷調查的方式來評判RBL教學方法的效果。選取外科學為教學內容，綜合運用LBL、PBL、CBL、TBL教學模式，教學時間為一個學期。在教學過程中，每個月對兩個班級都進行優秀小組及學員的評比，優秀的評判標準是對理論知識理解的深度、討論發言的積極性、臨床操作技能的熟練度及準確性、團隊的合作意識、臨床思維的能力、學習的積極主動性、運用課外學習資源等內容。在試驗班中，對表現優秀的小組及學員予以一定的獎勵，獎勵的物品都是學習中的實用品，例如叩診錘、聽診器、持針器以及參加各種醫學會議的機會等；對照班級中雖也進行優秀的小組及學員的評比，但沒有獎勵措施。

*通訊作者

臨床操作技能考核方式是隨機抽取兩個班級的學員，同時執行一項臨床操作，邊操作邊說明操作的要點，對兩個班級學員操作的準確性及熟練度以及操作要點說明的完整性進行評比。學期末綜合考試的內容包含課本的理論知識和病例討論，但都有一定深度，需要一定的綜合運用能力。問卷調查是在參考相關研究以及結合RBL自身特點的基礎上由作者自行設計，內容包括鼓勵自我引導學習、提高學習積極性、提高對書本知識的深度理解、提高團隊合作意識、保證不善言辭的學生參與、培養臨床思維能力、提高臨床操作技能等項目，每個項目包含6個等級(完全認同、基本認同、不清楚、基本不認同、完全不認同)。作者說明研究目的和填寫方法后發放問卷，問卷采用不記名的方式填寫，問卷當場收回。本研究對未進行RBL教學的對照班級也發放了問卷。共發放95份調查問卷，收回95份，有效回收率100%。隨后也聽取了學員們多RBL教學方法的其他意見和建議。

二、結 果

在期末的考試成績中，試驗班學員的理論平均成績是89.3分，對照班學員的理論平均成績是80.7分，兩者之間的差異有統計學意義(P<0.005)。在臨床操作技能方面，兩個班級之間的操作熟練程度沒有太大的區別，但試驗班的學員在講解操作時的注意事項時，要比對照班學員講解的更全面。在本次研究中，也對對照班級的學員進行了問卷調查，側面反映對RBL的感性認識，結果是40%的學員對這種教學方法持否定態度，認為獎勵機制會扭曲人的價值觀；50%的學員認為可以實行，因為這種教學方式體現了人性真實的一面，在物質和精神方面都能讓人得到一種成就感，這種成就感可以督促著不斷的前進；另外有10%的學員認為有沒有獎勵機制對他們影響不是很大。關于RBL教學法的認同度評價中，對能夠提高學習的主動性這一項試驗班和對照班級的認同度都達到了90%以上。具體結果見附表。

附表 學員隊RBL教學法認同度的評價(n=95)

注：5-完全認同；4-基本認同；3-不清楚；2-基本不認同；1-完全不認同；0-棄權

三、討 論

LBL是一種老師講學生記的教學模式，學生一直“被”學習著，不利于調動學生學習的積極性和主動性，不利于培養學生獨立思考能力，同時由于各學科之間缺乏有機聯系，從而使學生對知識的運用能力較差。但由于其節省教學資源、傳授知識具有準確性、系統性和連貫性以及對學生基本能力要求低等特點，目前還是我國醫學教育的主要教學方式[1]。

PBL教學法是在教師主導下學生圍繞某一醫學專題或具體病例進行研究的學習過程，這種教學方式有利于激發學生學習興趣，啟發學生思維，培養學生主動的自我學習意識和能力，培養學生獨立思考問題和解決問題的習慣和能力，培養學生良好的溝通能力。但由于我國傳統的教育觀念根深蒂固，國內現有的考試仍主要以筆試為主，相對缺乏與PBL教學法相配套的評價體系，使得PBL教學法一定程度上不適于我國現有的考試體系；同時由于師資力量不足以及教材缺乏等因素，PBL教學在我國大范圍的實施受到一定的阻力[2-4]。

CBL教學法主要由案例+問題+獨立思考+討論式教學幾部分組成，它繼承了PBL的優點，但由于其對學生的要求很高，要求學生不僅要掌握?？评碚?，也要掌握文獻檢索等基本技能，學生難以從多個角度對案例展開分析，影響學生開闊思路和對案例的深入分析和充分討論，使案例教學的效果難如預期[5-7]。

TBL教學法以團隊協作為基礎，提高了學生分析問題、解決問題能力以及團隊合作和人際交往等綜合能力，但也包含了諸如學生耗時多、對學生的素質和能力的要求仍較高以及師資和教學條件的要求等的缺點[8-9]。

綜合上述教學方法優點的“綜合教學法”在醫學教育中已“幾乎完美”，但所有方法只有更好沒有最好。作者在醫學教育工作中體會到，如果采取一定的獎勵機制，對于那些沒有學習熱情的學員，可以“誘惑”著他們學習。“重賞之下必有勇夫”，作者把這種思想理念引入到了醫學教育中。通過本研究的結果可以看出，在RBL教學模式的引導下，可以更好地培養學員的自主學習能力、理論知識深度理解能力、臨床思維能力、臨床操作能力以及人際交往能力。

在之后和一些學員的訪談中，還是有人對此教學方法提出質疑。學習本是自己的事，現在很多學員都有很高的學習熱情，這種學習主動性是不是利益的驅使，在這種以利益為驅動力的教學模式影響下，如果在以后的學習、工作中沒有獎勵機制，那么一切工作會不會消極對待？這種社會上的商業利益風氣引用到校園這最后一片圣地中，那么做事情工作是不是都要以利益為開頭？如果學員長時間的在這種氛圍影響下，會不會扭曲他們的價值觀？對于這些疑問本研究都沒有得到答案，這也是本研究的不足之處。但通過這次研究可以得出結論，至少對于那些沒有主動學習能力的學員來說，獎勵機制可以是他們的學習驅動力，

可以逼著自己學習。

[1]王 欣，陳廖斌，王 華，等．綜合教學模式在七年制教學中的實踐探索[J]．醫學教育探索，2008，7(11)：l183-1184．

[2]馬 青，湯治元，趙偉紅，等．我國醫學PBL教學發展的文獻計量研究[J]．中國高等醫學教育,2012，2：17-18.

[3]張咸寧，季曉慶，夏 強，等．打造與國際接軌的PBL醫學教育評價系統[J]．中國高等醫學教育，2011，6：25-26.

[4]袁白冰，楊伯寧，玉洪榮，等．香港大學醫學院的PBL教學改革給我們的啟示[J]．高教論壇，2006(2)：5l-52．

[5]Linda Carder,Patficia Willingham,David Bibb.Case-based problem-based learning Information literacy for the real world[J]．Research Strategies，2001，18:181-190．

[6]Jane Jackson.Case-based learning and reticence in a bilingual context:perceptions of business students in Hong Kong[J]．System，2003(31):457-469．

[7]文 凱，廖和和，袁 泉，等．淺析以病例為基礎的教學模式在臨床實習教學中的應用[J]．西北醫學教育，2007，15(4)：749-750.

[8]Michaelsen LK,ParmeleeDX,McMahonKK,LevineRE,editors.Team-based learning for health professions education:A guide to using small groups for improving learning[M].Sterling (VA):Stylus Publishing,2008:9-31.

[9]Parmelee DX,Stephen DD,BorgesNJ.Medical students’attitudes about team-based learning in a pre-clinical curriculum[J].Med Educ Online[serial online],2009,14:1-6.