PBL結合CBL教學法提高住院醫師臨床能力

曾靜波，莊曉明，孫 懿

(首都醫科大學附屬復興醫院，北京 100038)

住院醫師規范培訓是醫學生畢業后教育的重要組成部分，住院醫師培訓目前著重于三基培訓，即基本理論、基本知識、基本技能的培訓，目的在于住院醫師臨床思維能力的訓練，使之從醫學生轉變為真正的臨床醫生。目前在臨床上主要以傳統帶教方式進行培訓，主要是病房主治醫師在臨床工作中具體指導住院醫師，并根據具體疾病進行病例分析或臨床小講課的形式進行帶教，但這一教學模式主要以傳授實際臨床知識為主，沒有很好的關注住院醫師自主學習并解決問題的培養，因此不利于住院醫師臨床思維的形成一級今后進一步的發展。本研究觀察了應用基于問題的學習法(Problem-Based Learning，PBL)聯合應用案例為基礎的學習法(Case-Based learning,CBL)在住院醫師三基培訓中的作用，以觀察PBL+CBL教學法對在內科住院醫師培訓基地接受一階段培訓的學員臨床及自主學習能力的影響。

一、研究對象及方法

(一)研究對象。

均為首都醫科大學附屬復興醫院內科住院醫師培訓基地學員。學員共27名，其中男性學員4名，女性學員23名，學員平均年齡為26.5歲，獲學士學位者5名，獲碩士學位者21名，獲博士學位者1名，臨床工作年限1年以內者24名，1年以上者3名。

(二)研究方法。

1.采用自身對照研究。所有學員于2013年1月至2013年6月執行傳統培訓方案，于2013年7月及2013年12月進行PBL+CBL培訓方案。PBL+CBL教學方案由各個內科基地制定并交由教育處統一審核后下發到各內科培訓基地，比較執行PBL+CBL培訓方案前后學員臨床能力有無變化，同時下發調查表，分為教師調查表及學員調查表，教師及學員為調查項目打分，比較前后評分有無變化。

2.實施PBL+CBL培訓方案。(1)查房病例選擇：內科基地各專業科室選擇病例，查房病例由科室有豐富臨床及教學經驗的醫師多人選取，盡量為科室收治病例，病案選擇按照《北京市住院醫師培訓細則》，根據培訓細則選擇臨床常見多發病例，所選病例應實驗室檢查、影像等輔助檢查的材料齊全，診療過程記錄詳盡。(2)問題設計：根據所選病例設置3-4個PBL問題，問題涵蓋診斷方法、治療措施、鑒別診斷、預后以及醫患關系等臨床問題，同時準備患者臨床資料，制定每次教學的的學習目標，擬討論的范圍涵蓋基礎、臨床的知識點。(3)教師準備：由查房科室選定PBL教學查房教師，查房教師應為高年資主治醫師(聘為主治醫師2年以上)，并具備良好的溝通與協調能力，教師查閱可能需要的文獻，并與學生取得聯系，指導學生準備材料，并提前1周發放查房及教學材料。(4)學員準備：學員按照查房及教學材料查閱工具書及最新文獻，進行自學，獨立思考，查找資料，并準備需要的發言提綱。(5)課堂討論：實施PBL+CBL教學過程，分兩步：①學生自主討論，首先由各學員就查房病例中提出的問題進行闡述，學生在闡述過程中展開討論，教師不參加討論，主要認真觀察學生在討論時的表現，出現偏離教學目標時可實時引導；同時教師認真記錄學員發言中有較大分歧的問題；②教師組織大家對首次討論中分歧較大問題再次進行討論，教師可以以提問方式引導學員。(6)教師總結：學生討論完畢后，由教師進行總結，對一些共性的問題和爭議大的疑難問題進行詳細分析，總結歸納課程的重點、難點，點評學生的發言，指出問題，提出臨床學習方法。

3.評價方法。(1)臨床考核：學員按輪轉計劃每兩月輪轉一個科室，于每兩月輪轉結束出科時進行一次出科考試，統一進行考核，考核內容=基礎臨床理論(30%)+臨床病例分析(40%)+臨床技能操作(30%)。對每個學員每組出科成績進行匯總，比較實施PBL+CBL教學前后臨床考核成績。(2)調查問卷：分為教師調查表及學員調查表，比較前后評分有無變化。問卷調查內容包括該教學模式是否有利于培養自學能力、分析及解決問題能力、臨床思維能力、資料查閱能力、語言表達能力、激發學習興趣等，對全部學員及實施PBL的教師分別發出37及6份問卷，全部收回，對反饋意見進行整理。(3)統計學方法：研究數據采用SPSS 13.0統計學軟件處理。計量資料采用t檢驗，方差不齊用秩和檢驗，結果用均數±標準差表示；計數資料用數值和百分比表示。計算兩組間考試成績的平均分及標準差，進行兩樣本均數間t檢驗。

二、結 果

(一)學員臨床能力考核(表1)。

表1 PBL+CBL教學實施前后臨床能力考核比較

注：成績為平均值，*P<0.05,**P<0.01

(二)學習能力問卷調查(表2、表3)。

表2 教師評價表

表3 學員自評表

三、討 論

醫學生畢業后繼續教育是醫學發展的重要步驟，住院醫師規范培訓是醫學生畢業后教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫師，提高醫療質量極為重要，是醫學臨床專家形成過程的關鍵所在。目前全國已基本形成了較為完整的住院醫師規范培訓的制度和模式。但是，臨床上所應用的培訓方法仍需進一步的改善和提高，以達到更好的培訓效果。

PBL在醫學教育中是指以臨床問題作為激發學生學習的動力和引導學生把握學習內容的教學方法。1969年，加拿大的麥克瑪斯特(Mc Master)大學首先把PBL引入了醫學教育領域，其一系列教學改革措施引起了醫學教育界的廣泛興趣。20世紀70年代以后，PBL在北美獲得了很快的發展[1-2]。CBL教學法則起源于加世紀初美國哈佛大學醫學院和法學院。其主要過程是根據教師精選出來的案例材料，使學生進入某種特定的事件、情境之中，激發學生學習的興趣，調動學生的求知欲，再由教師對案例進行講解，使得學生可從鮮明生動的具體案例中學習相關知識[3-4]。目前PBL教學模式已用于我國國內醫學院校的教學中，我國的一些醫學高等院校嘗試在醫學教學中應用PBL教學法，結果發現PBL教學可提高學生主動學習興趣，對醫學生能力的培養有很大作用[5-7]。CBL教學目前在醫學教學的見實習階段也在嘗試階段[8-10]，對于醫學生來說，PBL+CBL模式可能是比較理想的教學方式，也有臨床教學發現PBL+CBL教學可以提高醫學生的臨床思維能力[11]，但是對于醫學生畢業后的繼續教育中是否能同樣發揮作用呢？住院醫師臨床培訓正是把醫學生從學習醫學知識到應用臨床知識解決臨床問題的轉變過程，基于PBL教學法可大力促進學生解決問題、自主學習和終身學習能力的發展，CBL教學是以具體案例為基礎的教學，因此推測PBL教學在這一階段可能會發揮作用，而本研究的結果也證實了PBL+CBL教學可以大力提高培訓學員的臨床能力，提高他們的自主學習能力。我們觀察了33名參加我院一階段培訓的學員，從對參與PBL教學的教師及學員的調查問卷所匯總的結果證實在住院醫師一階段培訓中，使用PBL教學可提高學員的學習積極主動性，因為PBL教學獨特的以問題做為切入點來進行教學，因此使用PBL+CBL教學時，學員們的學習興趣被明顯提高，在問題解決中，學生要綜合各部分知識，形成自己的解決方案，因此促使他們能主動的使用基礎醫學知識、最新文獻檢索來解決臨床上自己所主管患者病情的診斷與治療，提高了他們對未知的探索熱情，不再被動的只是執行主治醫師的指令，能夠獨立思考學習，從而逐步形成較好的臨床思維能力。在我們的這次研究中，發現學員的語言表達和溝通能力也大大提高，因為臨床醫學部單單是需要有良好的知識，更需要有很好的語言表達與溝通能力，我們的結果也證實PBL教學對于學員交流和溝通能力有非常好的提升。

目前的臨床醫師是否合格是需要成績來說明問題的，我院住院醫師培訓基地成員在三年一階段培訓結束后將參加北京市臨床住院醫師一階段考試，考試成績將決定是否能夠進入住院醫師第二階段考試，因此我們也將模擬一階段考試，并將考試成績作為本次研究的主要結果，一階段考試內容主要包括理論成績、病例分析及臨床技能考核，我們對學員PBL+CBL教學前后的成績進行比較發現該教學可以提高學員的臨床考核成績，學員的理論成績、病例分析及臨床技能均有提高，但理論成績及病例分析能力提高更明顯，臨床技能無顯著性差異，因此我們認為PBL+CBL教學可以提高學員臨床能力，但對于臨床技能的提高方面作用有限，在臨床技能的教學中可能還是需要一對一的傳統教學。

PBL+CBL是近年來教學方法的一種革新，基于本研究結果，我們認為PBL+CBL教學可應用于住院醫師培訓一階段的三基培訓中，為提高住院醫師培訓質量提供了新的思路和方法。

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