肝臟三維手術計劃系統在八年制肝膽外科臨床教學中的應用

趙弘智，甯交琳，陳思芳，米 娜

(1.第三軍醫大學新橋醫院，重慶 400037；2.第三軍醫大學西南醫院，重慶400038)

醫學圖像三維重建是把醫學圖像信息以三維方式顯示出來，為醫護人員提供更直觀、更完整的醫學信息，在疾病的臨床診療及醫學基礎研究方面均具有重要的實用價值。肝臟作為人體最大的實質臟器，影像學檢查是了解其病變的位置、大小及與周圍重要組織結構毗鄰關系的重要手段；然而，肝臟復雜的管道系統在教學中僅依靠簡單的模具、二維成像圖片演示很難使學生形成直觀和深刻的印象，難以提高學生的實際操作能力。肝臟三維手術計劃系統能夠直觀、清晰、全方位地顯示肝臟及肝內管道系統的走行、肝臟病變的位置及與周圍血管、膽管的空間毗鄰關系，進行手術規劃、優化手術方案，并模擬手術的實施[1-2]，我們將Myrian XP-Liver肝臟三維手術計劃系統應用于八年制醫學生肝膽外科臨床教學中，取得了較好的教學效果。

一、教學對象和方法

選取2012年8月至2013年6月第三軍醫大學第二附屬醫學院進行實習的臨床八年制本科實習學員49名，隨機分為對照組(男23人，女2人)和試驗組(男22人，女2人)，兩組性別構成差異無統計學意義。

教學分為三個階段[3]，第一階段：課前復習肝臟解剖和常規術式；第二階段：選擇接受肝臟手術患者，利用Myrain軟件對患者CT影像資料進行三維重建，就該患者是否有手術指征、手術方式的選擇及術后可能的并發癥等內容進行病例討論，之后采用Myrain軟件進行模擬手術操作；第三階段：觀看該患者手術錄像，比較模擬手術與實際手術的差異；第四階段：通過問卷調查表和出科試題評估學生滿意度及進行成績測試。采用STSTA 11.1統計軟件進行數據統計分析。t檢驗用于滿意度的檢驗。卡方檢驗用于評估測驗成績。成績分布比較采用秩序和檢驗，P<0.05具有顯著的統計學差異。

*通訊作者

二、教學效果評價

1.出科測試。圍繞外科教學大綱要求，結合以下題目進行出科測試。(1)如何識別肝臟的三個肝門；(2)如何進行肝臟的分段；(3)如何評價肝臟的功能；(4)最大切除體積；(5)門靜脈、肝靜脈系統的毗鄰關系；(6)肝門損傷的后果；(7)外傷性肝臟破裂時放置T型引流管的必要性；(8)結合各項術前檢查及檢驗指標(借助Myrain軟件的模擬結果)，評估患者有無手術指征；(9)構建手術預案；(10)行肝葉切除術患者術后可能出現的并發癥。

2.成績比較。試驗組和對照組出科考試平均成績分別為85.2±10.2和71.3±9.8分，組間比較差異無統計學意義。出科考試成績分數高于80分的人員，試驗組為13人，對照組為4人，見表1。

表1 不同教學組別測試成績(Mean±SD)

3.問卷調查。以問卷形式評價學生滿意度，滿意度調查表分為五項[3]，采用Myrain軟件可明顯提高實習學生的學習興趣、加深學生的記憶，加深學生肝臟手術的認識和參與度等，見表2。

表2 不同教學組別滿意度評分表(Mean±SD)

三、討 論

肝臟是人體體積最大、具有多套管道系統、解剖結構復雜的實質器官，肝臟復雜的管道系統及其生理和病理變異，決定了肝臟手術的難度，也決定了肝臟外科臨床教學的難度。解剖型切除等肝臟外科新技術的應用要求術者進行縝密的術前規劃，了解肝功能儲備及計算預切除肝臟體積。雖然CT、MRI等二維斷層圖像提供了肝臟病灶所有的影像信息，但大多數情況下，只有經驗豐富的醫生才能憑借二維圖像去估計病灶大小、形狀及部位、追蹤血管的連續性、構建病灶與其周圍組織的空間關系，這一過程需要多年的臨床經驗、較強的閱片能力及豐富的空間想象力，因此肝臟外科教學一直是臨床教學的難點，也是肝膽外科醫生成長的瓶頸[4]。肝臟三維手術計劃系統能直觀、清晰、全方位地顯示肝臟各段的解剖及肝內膽管系統的走行，肝臟病灶的位置及其與肝臟血管的空間毗鄰關系，不僅為外科醫生提供了準確可靠的三維圖像，也為肝臟外科臨床教學提供了新的契機[5]。本教學探索將最新的Myrain軟件應用于八年制臨床教學，雖然采用Myrain軟件并不能顯著提高實習學生的出科平均成績，這可能與樣本量較小有關；然而試驗組出科成績高于80分的人數明顯增加，說明采用該軟件還是有利于肝臟外科臨床教學。更為重要的是，外科學是一門實踐性極強的學科，采用Myrain軟件可以顯著提高實習學員的興趣和參與度，實習學員可以根據自己設計的手術方案采用Myrain軟件進行模擬手術操作，不僅加深了理論知識的學習，同時也培養了實習學員的外科思維，為學員畢業后從事外科工作奠定堅實的基礎。

[1]史政榮,熊 秀,金家貴.三維重建技術在外科學教學中的應用[J].西南國防醫藥,2009,19(8):845-846.

[2]匡 銘，湯 地，王 曄，等.三維手術模擬系統在肝癌患者精準肝切除中的應用[J].中國普外基礎與臨床雜志,2011,18(7):682-687.

[3]Mody SK,Kiley J,Gawron L,et al.Team-based learning: a novel approach to medical student education in family planning[J].Contraception,2012,27.

[4]董家鴻,楊世忠.現代科技在精準肝切除中的綜合應用[J].肝膽外科雜志,2010,(1):57-59.

[5]Kinoshita Y,Souzaki R,Tajiri T,et al.A preoperative evaluation for neo-infantile liver tumors using a three-dimensional reconstruction of multidetector row CT[J].Oncol Rep，2009，21(4):881-886.