尿毒癥性腦病的護理體會

葉玉珠

(麗水市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 麗水 323000)

尿毒癥性腦病是由尿毒癥所致的多種因素損傷中樞神經系統(tǒng)而引起的神經、精神異常表現(xiàn)，是急慢性腎功能衰竭患者的嚴重并發(fā)癥之一，屬內科急癥。具有發(fā)病隱匿、病情危重、死亡率高的特點[1]。早期發(fā)現(xiàn)，及時治療和護理，可及時改善癥狀，降低死亡率。我科從2011年6月至2012年12月收治的23例尿毒癥腦病患者，現(xiàn)將我們的護理體會總結如下。

一、資料和方法

23例患者中男13例，女10例，全為尿毒癥晚期患者。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎者15例，糖尿病腎病6例，先天性多囊腎1例，痛風性腎病1例。臨床表現(xiàn):本組病例中均以中樞神經系統(tǒng)異常為主要臨床表現(xiàn):嗜睡、意識模糊11例;判斷、定向及自知力障礙9例;譫妄、幻覺、狂躁不安8例;撲翼樣震顫、驚厥、抽搐6例;癲癇樣發(fā)作3例，昏迷2例。

二、結 果

23例中死亡2例，放棄治療1例，其余20例患者經血液透析治療、對癥處理后精神恢復正常，全部出院，出院后繼續(xù)維持血液透析治療。

三、護理對策

1.注重早期病情的動態(tài)觀察。尿毒癥性腦病的臨床表現(xiàn)為非特異性。早期表現(xiàn)為淡漠、乏力、記憶力減退、失眠等，隨著病情加重，可出現(xiàn)計算力、定向力障礙，情緒低落，甚至精神錯亂。晚期可有撲翼樣震顫、多灶性肌痙攣、手足抽搐，甚至癲癇、昏迷。護理人員除密切觀察病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓外，尤其要加強對病人神志、意識狀態(tài)及瞳孔大小的動態(tài)觀察。可通過病人睜眼、語言的應答、疼痛刺激和運動等反應，了解患者的自知力和定向力，此外有驚厥、抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷等患者，可應用格拉斯哥(GCS)評估法準確評估意識障礙的程度，同時注意深部肌腱反射及各種病理反射變化，以及作神經系統(tǒng)與神經電生理檢查等，以便與腦水腫、顱內出血、高血壓腦病等病相鑒別，以便有針對性的采取不同的治療護理措施。

2.加強基礎護理。對有意識障礙、狂躁、抽搐、驚厥、癲癇樣發(fā)作者，應防止舌咬傷和呼吸道阻塞，昏迷病人應頭偏向一側，定時翻身預防褥瘡和泌尿道感染，避免角膜損傷，應注意采取保護性措施，防止墜床、跌傷、自傷或發(fā)生其他意外損傷，特別要注意加強對臨時性血管通路(靜脈留置導管)或內瘺的保護，以防自行將靜脈留置導管拔掉而發(fā)生大出血，或長時間壓迫內瘺造成內瘺堵塞。限制蛋白、水、鈉和鉀攝入，不能進食者鼻飼營養(yǎng)，注意防止誘發(fā)因素的影響如感染、發(fā)熱等。

3.盡早、合理、充分透析治療。盡早、合理和充分透析是治療尿毒癥腦病的有效措施:(1)尿毒癥腦病的發(fā)生與尿毒癥各種毒素在體內潴留有關，及時清除這些毒物能緩解臨床癥狀。對透析前出現(xiàn)的腦病可根據(jù)不同病情及時選擇血液透析、腹膜透析或血液濾過，讓病人盡快脫離危險。(2)對維持透析患者發(fā)生腦病者，可能與高分解代謝、透析不充分、感染、鋁中毒有關，要強調個體透析或強化透析治療(每日透析或每周增加透析次數(shù))，或行高通量血液透析。也可在常規(guī)血液透析基礎上每月增加一次血濾，血液濾過和腹透析對中、大分子毒素清除優(yōu)于血透，有助于改善腦病癥狀。(3)長期腹透病人采用以CAPD為主，每月增加一次血透，以達到兩者優(yōu)勢互補的效果。有鋁中毒時服去鐵敏。(4)腹膜透析感染暫不能進行正常透析者，應及時改血透或血濾治療。

4.對癥治療。尋找有關病因，如因水、電解質紊亂、酸堿平衡失調，酸中毒所致精神障礙要盡快給予糾正，注意防止心衰和控制高血壓。有精神興奮、煩躁、譫妄、驚厥、抽搐者，給予安定針10-20mg靜推或肌注。癲癇大發(fā)作者在心電監(jiān)護下，用苯妥英鈉針50-100mg慢速靜脈推注。除以上治療外，可適當應用改善腦細胞代謝藥物如:醒腦靜(安宮牛黃丸)、胞二磷膽堿、ATP、輔酶A，以增加腦血流量和血氧含量，促進大腦復能和蘇醒。

5.心理護理。慢性腎衰病人需靠長期透析來維持生命，因而面臨，包括死亡威脅、被迫治療、生活限制、經濟壓力、軀體合并癥和體象改變等多方面壓力，容易因心理因素而誘發(fā)精神癥狀。因此，護理中應對患者給予更多的關愛、支持、照顧和指導，建立良好護患關系，取得其信任，允許患者發(fā)泄心中的不滿和煩惱。同時充分調動家庭、社會的力量共同幫助患者，消除或減輕焦慮、恐懼、悲觀情緒。愉快地接受各種治療，提高生活質量，延長生存時間。改善本病主要是恰當?shù)某渥愕难簝艋委煟瑧蚧颊呒凹覍俳榻B血液凈化治療的必要性，交代治療的效果及可能產生的費用，做好家屬的思想工作，解除患者的思想顧慮。指導患者及家屬積極配合后續(xù)治療和護理。

四、討 論

尿毒癥出現(xiàn)精神障礙在臨床上并非少見，其發(fā)生機理尚不十分清楚，但與尿毒癥各種毒素在體內潴留及代謝障礙有關，目前大量證據(jù)表明甲狀旁腺激素(PTH)增高與腦病有一定關系，有研究報道尿毒癥腦病與某些中分子毒物在體內蓄積有關，中分子毒物如β2-微球蛋白等在體內潴留，抑制鈉-鉀-ATP酶的活性而延緩神經沖動的擴布，導致中樞神經和外周神經病變[2]。確診后應盡早行血液凈化治療，可使癥狀迅速改善，尿毒癥腦病逆轉，降低病死率，提高生存期。護理人員應掌握尿毒癥腦病的發(fā)生原因、臨床特點、治療方法，加強病情觀察，及時醫(yī)護配合，就能對尿毒癥腦病患者進行有效的治療及護理，改善患者預后，挽救患者生命。

[1]王 琪.聯(lián)合血液凈化治療尿毒癥腦病患者的護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2010，19(13):1656-1675.

[2]王海燕.腎臟病學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.1417-1419.