病例式教學在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤病理教學中的應用

杜 江,李桂林，方靜宜，王軍梅，徐 麗

(首都醫(yī)科大學北京市神經(jīng)外科研究所，北京 100050)

病理學是一門形態(tài)學科，是聯(lián)系基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁學科。中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤(central nervous system tumors,CNST)種類繁多，形態(tài)復雜，是診斷病理中的難點之一。另外，CNST的發(fā)生與部位、臨床及影像學特點密切相關。因此，要想提高CNST的診斷水平，需要對疾病的發(fā)生、發(fā)展及預后有全面、系統(tǒng)的認識，需要臨床、影像、病理三結(jié)合。要幫助年輕病理醫(yī)師及進修醫(yī)師提高CNST的診斷水平，一方面需要大量的圖片來幫助學生認識這些腫瘤的大體標本和組織形態(tài)及臨床影像學特點，另一方面需要學生變被動為主動學習，才能充分理解疾病的臨床過程及病理特點。

新南威爾士大學創(chuàng)建了一種新型病理學教學模式，以期將大體病理標本和顯微病理學與其臨床語義整合為一體。課堂教學包括備受醫(yī)學教育專家推崇的病例式教學[1]、問題導向式的實習課教學法，該教學模式非常成功，學生能夠把自己在顯微鏡下觀察到的圖像與其他同學的討論，并且能夠與老師正在演示的幻燈片相聯(lián)系。這種教學模式，有利于學生的自主學習，加深對疾病的理解，使臨床教學工作達到更好的效果[2]，并且對以后工作中自學能力的提高都是非常有幫助的。

一、方法與內(nèi)容

(一)病例的收集、整理。

病例的收集、整理由教師完成。查找北京市神經(jīng)外科研究所2002-2012年間病例資料，選擇CNST病例160例，入選病例有足夠的信息量，包含完整的臨床及影像學資料，結(jié)合CNST本身特點選取以上病例，使學生對疾病的典型特征有所了解，認識到應從臨床、影像、病理三方面相結(jié)合來認識一種疾病。入選病例按WHO分類，涵蓋神經(jīng)上皮腫瘤(包含各類型膠質(zhì)瘤、脈絡叢腫瘤、膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤、松果體區(qū)腫瘤、胚胎性腫瘤)、顱神經(jīng)和椎旁神經(jīng)腫瘤、腦膜和腦膜相關腫瘤、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、生殖細胞腫瘤、鞍區(qū)腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤，病例的選擇遵循以下五條：

1．常見、多發(fā)腫瘤的病例：本部分選擇病例100例。腫瘤的選擇要具有代表性，使學生能對基本病變及典型的腫瘤類型有明確的概念及清楚的認識。本部分的學習對于疑難腫瘤的形態(tài)學特點的掌握具有啟發(fā)作用。

2．疑難腫瘤：本部分選擇病例25例。選取形態(tài)學特點不典型或局部形態(tài)學特點不典型的CNST病例和一些結(jié)構(gòu)復雜，包含有多種成分的CNST。本部分的學習能夠使學生對腫瘤的特殊形態(tài)學特點加深了解，提高CNST診斷水平。

3．誤診病例：本部分選擇病例5例。選取日常診斷工作中誤診的病例，除了包含基本的臨床、影像及病理資料外，還包含一些相似疾病的鑒別診斷要點。本部分的學習旨在加深對腫瘤的認識，注意相似疾病的鑒別，提高CNST的診斷正確率。

4．WHO新分類的CNST：2007年WHO對于CNST的分類作了一些改動，根據(jù)遺傳學及隨訪資料的完善，增補了一些腫瘤的類型、亞型及特殊形態(tài)。選取本部分病例10例，包含了新分類中補充的內(nèi)容，通過本部分的學習，使學生掌握學科發(fā)展的新進展，認識新的腫瘤類型，對于今后科研工作的開展及科研能力的培養(yǎng)有重要意義。

5．考核病例：本部分選擇病例20例，包含有10例常見腫瘤、5例疑難腫瘤、2例易誤診病例及3例WHO新分類腫瘤。通過本部分，完成考核內(nèi)容，進行教學質(zhì)量的檢驗。

(二)病例式教學的實施。

1．熟悉病例：教師要做好充分的準備，熟知CNST的教學內(nèi)容及病例所反映的理論知識，以便引導學生。要詳細制定出教學計劃，按CNST的分類引導學生進行各部分的學習，展開討論。學生在掌握理論知識及基本病變特點的前提下熟悉病例，在教師的引導下查閱資料，準備發(fā)言。

2．病例討論：可以設置簡單的病例引入，提高學生的學習興趣，加深感性認識。例如在介紹病例的臨床表現(xiàn)時，可以放映部分病人特殊步態(tài)、各類癲癇發(fā)作的影片進行病例引入。討論可以先分小組進行，每個小組可有2名學生。要求每個成員都要發(fā)言，這樣可以提高學生分析、思維能力，也有助于鍛煉團隊協(xié)作精神。

3．概括總結(jié)：由教師對討論內(nèi)容進行整理、總結(jié)、分析，既要討論解決有爭議的問題，還要討論為達到教學目標而需要討論的問題。對難度較大的問題應廣泛聯(lián)系相關學科知識，全面、深刻地掌握理論知識，使學生盡快習慣臨床思維方法。但關鍵是要講明案例中的關鍵點，揭示出病例中所包括的理論知識。

二、結(jié) 果

檢驗培養(yǎng)方法成功與否可以通過考核切片診斷水平來進行。通過選取的20例考核病例檢驗CNST病例式教學的教學成果，要求學生掌握診斷要點，并作出診斷，年輕醫(yī)師及進修醫(yī)師診斷正確率達到95%以上。

三、討 論

CNST種類繁多，形態(tài)復雜，腫瘤的病理類型與臨床、影像特點，解剖部位關系密切，是診斷病理中的難點之一。本科室承擔亞洲最大神經(jīng)外科——北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科的臨床病理診斷工作，在培養(yǎng)年輕病理醫(yī)師及進修病理醫(yī)師工作中積累了豐富的經(jīng)驗。在教學過程中采用病例式教學，能夠使學生全面地了解臨床、影像、病理三方面的特點，從而提高CNST診斷水平。過去，在病理學的教學中采用傳統(tǒng)的教學模式[3]，此種模式以教師講解為主進行教學，理論講授較為系統(tǒng)與深入，但是不易調(diào)動學生的學習積極性，學生的臨床思維能力培養(yǎng)較少，另外單純的說教，不能使學生充分理解疾病的臨床過程，往往對于特定腫瘤的診斷要點記憶不深刻，不能掌握其臨床病理特點，達不到很好的教學效果。病例式教學是教學改革中選用的一種方法，是“以問題為基礎的學習法”的一種，適合于臨床教學。這種教學方法已經(jīng)在醫(yī)學教育的多個學科中，經(jīng)過多年的實踐，取得了較好的效果，目前己成為國際上廣泛應用的一種教學方式[3]。一方面，它有利于多學科知識“有機”的銜接，而臨床病理學是一門理論性、實踐性和應用性很強的學科，在CNST病理教學中，病理、影像及臨床三方面聯(lián)系尤為重要，病例式教學優(yōu)顯了它的優(yōu)勢。在選取的教學病例中，包含了很大的信息量，例如患者的癥狀體征、實驗室及特殊檢查等，這些是教材所沒有的。在病例式教學中，教師指導學生發(fā)現(xiàn)患者的癥狀和體征，弄清其發(fā)生、發(fā)展的演變過程及其與影像、病理的特點，找出其內(nèi)在的規(guī)律性，可以幫助學生把過去孤立的單科知識融會貫通“有機”結(jié)合，有助于開闊視野，擴大知識面。另外，病例式教學強調(diào)學生主動學習的教學理念和實踐[4]，變被動學習為主動學習，著重于培養(yǎng)學生的臨床思維和解決問題的能力。教師通過選用典型病例，介紹病例的臨床癥狀及相關檢查，讓學生獨立自主地去發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題。而教師的任務為積極的、有目的的引導，并且最后對重點掌握的內(nèi)容進行總結(jié)。學生自發(fā)的學習更有利于他們熟悉的掌握疾病的臨床過程，加深他們對各類CNST基本病理特點及影像學特點的記憶，也有利于他們在今后的工作中，理論聯(lián)系實際，在自己遇到新的病例時，能夠做出正確的診斷。經(jīng)過最后對考核病例的評價，可以發(fā)現(xiàn)學生對重點內(nèi)容的掌握比較到位，病例式教學在CNST病理教學中收到了較好的效果。

[1]Bosman FT．New curricula[J]．J Pathol,1996,180(3):346-348．

[2]吳 浩,祁春梅,武維恒,等.心內(nèi)科臨床教學新模式的探討[J].山西醫(yī)科大學學報，2010，12(12)：1199-1200.

[3]Kumar K，Indurkhya A，Nguyen H．Curricular trends in instruction 0f pathology：a nationwide longitudinal study from 1993 to present[J]．Hum Pathol，2001，32(11)：1147-1153．

[4]聶珍貴,高春艷,梁翠茵,等.藥理教學中開展病例討論式教學的實踐與思考[J].醫(yī)學教育探索,2006,5(10):923-924.