八年制醫學教育三階段綜合考試體系的構建與實踐

厲 巖,蔡瑞鵬,鄭競力,舒 濤,彭義香

(華中科技大學教務處，湖北 武漢 430030)

八年制醫學教育是我國現行醫學教育學制改革的重大舉措，2004年華中科技大學作為教育部首批試辦八年制醫學教育的五所高校之一，開始招收八年制醫學教育學生100名。學校對照國際醫學教育標準，分析長期舉辦七年制的經驗與不足，確立了八年制醫學教育培養拔尖創新人才的目標，在原有七年制培養模式的基礎上，提出了重點解決學生的自主學習能力、交流溝通能力、信息管理能力和批判性思維等的八年制PBL教學改革的課程體系和教學方法[1]，為確保改革的順利實施，最終達到八年制所設定的培養目標，需要建立與之相適應考核評價體系，因此，構建了八年制醫學教育三階段綜合考試體系。

一、方案設計

我校八年制人才培養計劃的設計是第一、二學年在大學學習公共基礎課程，第三、四學年學習基礎醫學課程，第五、六學年學習臨床課程與見習，第七、八學年臨床實習及完成臨床科研。按照八年制人才培養目標和培養方案的總體設計以及各階段教學目標的要求，對八年制醫學教育的學生在校八年期間實施三個階段的綜合考試，每一階段實現不同的考核目標。

(一)教學目標。

基礎醫學階段的教學目標：使學生具備堅實的基礎醫學基礎理論、基本知識和基本技能，并且能夠應用這些理論和知識解釋醫療的一般現象；能夠用英語順利地自學醫學知識并具有醫學交流的能力；掌握醫學信息收集、分析和處理的方式和方法；所掌握的基礎醫學實驗技能使其具有開展基礎醫學科學研究的能力和應用人文、醫學知識與技能進行社會醫學調查的能力；掌握自主獲取信息和自主學習的能力；掌握循征醫學在醫療實踐中的應用；具有為醫學事業獻身的強烈信念。

臨床醫學階段的教學目標：樹立解病痛之苦求良醫之術的職責；具備厚實的臨床醫學基礎理論、基本知識；具有較強的臨床思維和分析解決臨床問題的能力，規范的臨床技能，能獨立處理常見病和多發病的診斷和治療；掌握基本的中醫學、預防醫學和群體保健知識，能從生物、心理和社會的角度認識、處理疾病和健康問題；能夠熟練運用英語從事醫療實踐工作；具有開展與臨床有關的科學研究的意識和能力；具有較強的信息處理能力，富有批判性思維和創新精神；具有較強的自我知識更新能力和自我發展潛能，具備參與國際合作和競爭的基礎。

臨床實踐階段的教學目標：掌握臨床二級學科的技術，能發現本專科在醫療實踐上的問題與解決問題的初步能力，進行臨床醫學科學研究獲得較好的結果，完成具有個人獨特見解的學位論文；具有初步的教學能力。

(二)考核目標。

考核學生每個階段內達到教學目標的程度。在知識方面重點考核學生綜合運用基礎醫學、臨床醫學、預防醫學、人文社會科學等知識的能力；在技能和能力方面，重點考核職業道德、科學研究的基本能力、臨床基本技能、臨床思維能力、人際溝通的能力、團隊合作能力和批判性思維等。注重理論考核與實踐考核的結合，注重跨學科知識的綜合運用，促進學生整合學習，培養學生綜合運用多學科知識和技能發現問題、分析問題、解決問題的能力。

(三)階段設置。

三階段綜合考試分別為基礎醫學、臨床醫學、臨床實踐三個階段的綜合考試。基礎醫學階段為第八學期末，臨床醫學階段為第十一學期末，臨床實踐階段為第十六學期。

(四)考試形式。

每個階段考試均由理論綜合考試和實踐技能考試兩部分組成。基礎醫學階段采用OSPE(Objective Structured Practical Examination客觀結構化實驗考試)的方法；臨床醫學階段采用OSCE(Objective Structured Clinical Examination客觀結構化臨床考試)的方法，以臨床基本技能測試為主；臨床實踐階段采用OSCE的方法，以臨床基本技能、部分專科技能和綜合技能為主。

(五)考試范圍。

1.理論綜合考試部分。基礎醫學階段：考試涉及醫學概論(一)，血液、內分泌及免疫系統基礎，消化系統基礎，呼吸系統基礎，泌尿生殖系統基礎，心血管系統基礎，骨骼、肌肉、皮膚、頭頸、神經系統基礎，感染病學基礎，貫通課程等。臨床醫學階段：考試涉及醫學概論(二)，呼吸系統疾病，循環系統疾病，消化系統疾病，泌尿系統疾病，血液系統疾病，內分泌系統疾病，女性生殖系統疾病，神經精神系統疾病，運動系統疾病，感染性疾病，兒科疾病，衛生法規，預防醫學，醫學心理學，醫學倫理學等。臨床實踐階段：考試主要考核學生臨床思維、解決臨床問題的能力，以病例分析為主。

2.實踐技能考試部分。基礎醫學階段OSPE考試：主要考核形態學(如：人體組織結構)、機能學(如：動物實驗)、分子細胞生物學以及病原微生物學(如：蛋白質、核酸等定性及定量檢測實驗方法、常用微生物染色等)的基本操作和基本技能以及實驗設計等。臨床醫學階段OSCE考試：主要考核問診、標準體格檢查、刷手、泡手、著手術衣、切開、縫合、打結、婦檢、產前檢查、兒科八大測量、X片判讀、心電圖等涵蓋內科、外科、婦產科、兒科、放射科等學生必須掌握的基本技能。臨床實踐階段OSCE考試：主要考核問診、體格檢查、三大穿刺、乳腺檢查、陰道檢查、X片判讀、檢驗報告判讀/心電圖、心肺聽診、肝脾觸診、心肺復蘇、醫患溝通、小兒測量等涵蓋內科、外科、婦產科、兒科、放射科、實驗診斷、物理診斷、急診科、精神科等的學生畢業時必須掌握的基本技能、部分專科技能和綜合技能。

(六)考試作用。

各階段的理論考試與實踐考試成績納入淘汰制管理，并作為畢業資格審核的依據。同時分別作為六門課程(基礎綜合考試、基礎實踐考試、臨床理論考試、臨床基本技能考試、臨床綜合考試、臨床能力考試)的成績記載。隨著階段綜合考試的逐步完善，其結果將會作為學生是否能夠進入下一個階段學習的重要依據。

二、改革實踐

三階段綜合考試是與八年制醫學教育人才培養方案緊密結合在一起的，如何科學、有效地實施三階段綜合考試是八年制人才培養得以順利實施的重要保證。因此，八年制三階段綜合考試從提出到全面實施，經歷了設計、準備、實施和完善四個階段。

(一)設計階段(2004-2007年)。

學校多次組織專家論證了八年制人才培養方案，最終形成了《華中科技大學八年制醫學教育人才培養方案》，明確了學校八年制辦學原則、辦學指導思想和培養目標，提出對八年制實行課程考試與階段考試相結合。課程采用終結考試。在基礎醫學、臨床醫學、臨床實踐三個階段進行綜合考試，作為下一階段學習的資格認定。階段考試由理論綜合考試和實踐技能考試組成。2007年學校出臺了《八年制醫學教育實施階段考試的管理辦法(試行)》，該辦法中明確規定了八年制階段考試的考試階段、考試形式、考試范圍、考試組織、成績記載等事宜。

(二)準備階段(2007-2009年6月)。

1.開展預試驗，摸索考試考務經驗。2007年7月對2004級臨床醫學專業五年制完成內科學和外科學課程學習階段的339名學生進行了統一課程結業考試；2009年6月對2004級臨床醫學專業五年制245人畢業時組織統一畢業考試，為未來實施八年制階段考試摸索經驗。

2.實施醫學專業認證，確定學生評價改革的方向。2008年3月由國內外知名的醫學教育專家組成的認證專家組使用《中國本科醫學教育標準(試行)》對學校臨床醫學專業進行了試點性認證，也是中國第一所采用中國即將頒布的標準進行試點性認證的學校。認證后，學校進一步明確了要加強學生評價改革，建立以能力和素質為導向的評價體系。提出加強課程的整合評價，實施基礎醫學、臨床醫學、臨床實踐三階段的綜合考試，注重理論考核與實踐考核的結合，注重跨學科知識的綜合運用，促進學生整合學習，培養學生綜合運用多學科知識和技能發現問題、分析問題、解決問題的能力。

3.組織了2004級八年制基礎階段的理論綜合考試。2008年9月對2004級八年制學生進行了首次基礎階段的理論綜合考試，正式拉開了八年制醫學教育三階段綜合考試的序幕。

(三)實施階段(2009年7月-2010年7月)。

1.設計了八年制三階段理論與實踐考試的命題要求。通過階段考試檢測出是否達到教學目標，命題的設計和試題質量至關重要。學校對三階段理論與實踐考試的命題做出詳細要求，對考試形式、考試時間、難度、考試范圍、與教學大綱符合程度、認知層次、試題編寫要求、題量和題型都有相應的要求。

2.確立了八年制三階段綜合考試的考務組織管理體系。對八年制三階段綜合考試從制度、命題、審題、試卷保管、組織考試、試卷評閱、成績公布、成績及試卷分析、考試結果反饋等方面都作出了詳細規定，從考務組織管理上保證了考試的順利實施。

3.實施了四個年級三階段的理論與實踐的綜合考試。目前已經對2004-2007級四個年級的八年制醫學教育學生774人次實施了不同階段的理論綜合考試和實踐考試。

4.形成了不斷提高教學質量的考試評價反饋機制。三階段綜合考試結束后，對考試進行成績分析(平均分、標準差、最大值、最小值)、試卷質量分析(信度和效度)、試題質量分析(難度、區分度和項目分析)等，將分析結果及時反饋院系、教研室、老師和學生以及命題和審題專家等。

(四)完善階段(2010年7月-至今)。

1.自主研發臨床技能網絡評價系統，實現OSCE的無紙化。OSCE評價是我校自2002年起開始著手建設，2004年對學生進行了試點性的測試，2005年開始正式應用到臨床醫學專業的畢業考試中，在臨床技能評價方面起到重要的作用。為了節省人力和物力的資源，2010年按照教學標準化、實習規范化、數據統計化、結果形成化等的思路自主開發了臨床技能網絡評價系統，實現了OSCE無紙化。

2.自主研發網絡題庫與考試評價系統，實現了網絡考試和命題。在體系設計中，八年制醫學教育前兩個階段的理論考試均為客觀題題型，結合新技術的發展，自主開發了網絡在線考試系統，自2011年10月起全面實施網考，既節省了資源，又達到快速獲得評價結果的效果。

三、改革措施與成效

經過近9年的摸索與實踐，八年制醫學教育三階段綜合考試體系已經初具規模，且在八年制的5個年級中評價774人次，已經有第一屆八年制醫學教育學生94人畢業，學生在醫學綜合知識應用和臨床實踐能力方面，得到了明顯的提高。圍繞著該體系的構建，形成了八年制三階段綜合考試系統、考務管理系統、促進了八年制教學基本建設，同時為理論綜合考試研發了網路題庫與考試評價系統和為OSCE考試研發了臨床技能網絡評價系統，這兩個操作系統成為實現綜合考試的重要工具。

(一)建立了學校八年制醫學教育三階段綜合考試系統。

八年制三階段綜合考試改革是學校醫學生評價體系的重大改革。其主要內容為：考核目標——八年一貫，三段考核，檢測是否達到階段內教學目標；階段設置——基礎醫學、臨床醫學、臨床實踐；考試形式——理論綜合、實踐技能；考試內容——基礎理論、基本知識、基本技能；考試作用——納入淘汰制管理，作為畢業資格審核的依據。學校持續實施了八年制醫學教育三階段綜合考試，促進了八年制醫學教育培養目標的實現。

(二)建立了醫學教育綜合考試的考務管理體系。

醫學生在校教育階段實施分階段綜合考試的改革，無論是本科生，還是以前舉辦過的七年制臨床醫學專業，在學校尚無先例，為了確保綜合考試的順利實施，從教務處下發文件啟動、命題工作、審題組織、試卷保管、考試組織、試卷評閱、考試結果公布、成績及試卷分析等各個環節建立了規范化的綜合考試教務管理體系。

(三)促進了學校第一本八年制醫學教育整合課程的理論與實踐教學大綱的完成。

通過三階段的考試促進了八年制以能力為導向的器官系統整合課程教學的基本建設，編寫了臨床整合課程教學大綱，為臨床醫學專業的教學、評價等工作提供統一的標準。此大綱既是我校八年制臨床課程理論與實踐教學的第一本教學大綱，也是八年制以器官系統為基礎整合的第一本教學大綱。

(四)自主開發了臨床技能網絡評價系統。

該評價系統由在線考試模塊、技能操作評分模塊、計時模塊、考生智能流水輪轉模塊、實時評分顯示模塊、后臺統計分析模塊六大部分組成。該系統的使用避免傳統考試采用的紙質化錄入量大、人力消耗大、不易完整保存、時間長后紙質褪色等弊端。可永久存放且不耗費空間，確保任何時間讀取均完整無誤，同時還能將學生每個考站考核項目的掌握率、錯誤多發率及時分析，所得出的結論科學的反饋到教學和培訓過程中。目前此系統已經使用三年，趨于穩定和成熟，使用效果良好。2011年4月為完成教育部第二屆全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽華中賽區的比賽，將該評價系統進行了適當的改造，應用于競賽過程，保證了比賽的公平、公正、公開，得到了華中賽區20所高校的一致贊譽。2012-2013年中南大學和鄭州大學分別承辦的第三、四屆華中賽區的比賽均使用了該系統。

(五)自主開發了網絡題庫與考試評價系統。

充分利用現代化網絡和計算機技術使理論綜合考試實現了網絡在線考試，達到了一人一卷，節省了人力、物力等資源，簡化了考試流程。為適應網考，開發題庫建設，已有2.2萬試題入庫，初步完成了網上命題、審題和出卷工作。

四、存在問題與不足

三階段綜合考試在很大程度上促進了八年制教學水平的提高，也是八年制醫學教育培養模式改革的重要環節[2]。但是在實踐過程中，也發現一些問題：

一是試題質量問題。綜合考試始終是圍繞著實現培養臨床醫生的目標進行的，試題應該是各個學科基礎上綜合應用，而不是各個學科獨立的題目，命制綜合性題目對院系、教研室、教師都提出了嚴峻考驗。教師對于綜合考試的出題把握不準，經驗不足，比較傾向于學科，考試知識記憶性題目較多，理解和應用性題目相對不足等。

二是命題教師專業背景問題。三個階段的試題，題干都要求編制臨床情景，要有必要的主訴、病史、體格檢查等，對基礎醫學的教師來講，由于缺乏臨床實踐經驗，編制臨床情景的試題難度較大；對臨床教師來講，由于附屬醫院專科化程度較高，對于本專科的試題把握較好，一旦跨專科，往往難以把握，給臨床醫學階段考試內容的綜合化帶來了難度。

三是教學管理問題。三階段綜合考試需要基礎醫學、臨床醫學、預防醫學等多個院系，多個學科的教師和教學管理人員共同參與，集中優勢資源，必須在學校或者醫學院層面上組織和實施，管理難度較大。

[1]厲 巖，馬建輝，雷紅英，等.綜合性大學醫科PBL教學改革的實踐與探索[J].中國高等醫學教育，2009，4：59-61.

[2]孫亮亮，蔣貝格，石勇銓，等.關于構建八年制醫學生綜合能力考核與評價體系的思考[J].中國高等醫學教育，2010，11：9.