肝門部膽管癌的超聲影像學診斷及治療進展

周 伶

(金華市廣福醫院，浙江 金華 321000)

肝門部膽管癌(Hilarcholangiocarcinoma，HCCA)，常發生在左右肝管及其分叉處和肝總管上段的黏膜上皮癌，是膽道系統常見的惡性腫瘤。近些年來，隨著影像學技術的不斷進步及手術水平的不斷提高，臨床上此病的手術切除率逐步提高，患者生存質量得到明顯改善。筆者查詢了近幾年國內外相關的參考文獻，將肝門部膽管癌治療及進展做如下綜述。

一、肝門部膽管癌的臨床診斷

(一)臨床表現。

肝門部膽管癌好發于50-70歲的老年人，患者在膽管未被腫瘤阻塞前無特異性臨床表現，不容易引起足夠重視。隨著病情不斷發展，部分患者會出現阻塞性黃疸，伴全身瘙癢、左上腹部痛、體重下降等肝門部膽管癌的特征性臨床表現。

(二)影像學檢查方法。

1.B型超聲。B型超聲掃描是梗阻性黃疸的首選檢查方法。可以清楚按到腫瘤部位及其與周圍動靜脈的關系；可了解肝內有無轉移及淋巴結是否轉移。缺點是會受到患者體重、肥胖、腸道氣體及醫師本身影響。B超能對腫瘤的分期做出診斷，為手術切除可能性的判斷提供強有力的資料。

2.CT掃描。CT可以清楚客觀地顯示腫瘤的位置和大小、與周圍血管及組織的關系、肝葉肥大或萎縮、腫瘤與尾狀葉的關系，可以提供非常精準的無間斷圖像信息。除可診斷更小病變外，將螺旋CT與靜脈注射造影劑結合，用多種圖像處理方法顯示肝門部血管受累情況。螺旋CT多期掃描可直接顯示肝門膽管內腫塊、動脈及門靜脈期輕微強化，延遲掃描多持續明顯強化、肝內膽管呈不同程度的擴張，同時還可觀察肝內、胰頭周圍及腹膜后淋巴結有無轉移、病灶與雙側二級膽管分支結構關系、門靜脈受累情況等。

3.磁共振膽管成像。磁共振膽管成像與超聲及CT比較又有明顯優勢。磁共振膽管成像無侵入性、無創性、無放射性，患者易于接受；可以清楚顯示整個膽管情況，為腫瘤的臨床分期及術前評估提供準確依據；操作安全，無并發癥；可以指導在膽管內支架放置的位置。肝門部膽管癌磁共振膽管成像主要表現為肝總管、左右肝管起始部膽管壁不規則增厚、狹窄或腔內充盈缺損；肝門軟組織腫塊向腔內或腔外生長，邊界不清楚，如有肝門淋巴結轉移，CT和MRI表現為肝門腫塊，而磁共振膽管成像表現為左右肝管變窄或受損[1]。

4.數字減影血管造影。數字減影血管造影技術可以清楚地分辨患者肝門部血管受腫瘤侵犯情況及與腫瘤的關系。數字減影血管造影診斷主要表現為肝臟動脈管壁狹窄或梗阻、血管不規則，并且部分患者在受侵犯動脈周圍會出現微腫瘤血管[2]。

二、治療方法及進展

近年，手術方法切除肝門部膽管癌越來越普及。在手術基礎上同時加之各種超聲影像學方法輔助檢查，可以有效提高患者生存率，改善患者生活質量。

(一)根治性切除術。

徹底手術切除肝門部膽管癌是患者唯一可能治愈的機會，其作用遠優于各種引流術。周涵等[3]提出了擴大根治術，即必要時在部分肝切除同時聯合胰十二指腸切除。孫孚波等[4]認為切除部分肝臟聯合門靜脈或肝動脈切除后重建來治療膽管癌。此法可顯著提高膽管癌手術切除率，且最大限度防止腫瘤再復發，有效提高患者生活質量，延長生存周期，但有較高手術風險。

(二)姑息性手術。

1.腸道內引流術。對不能切除的肝門部膽管癌患者的首選方案應是內膽管腸道內引流術，可顯著減少患者因帶管引起的并發癥(如膽道感染、膽汁流失等)，常用術式如下：(1)longmine術式是左側肝內膽管空腸吻合術經典的手術方法，但是此法需要切除部分肝臟，對患者機體造成創傷，目前應用較多方法為圓韌帶左外葉下段肝管空腸吻合術。(2)由于右側肝內膽管空腸吻合術多于左側肝管，因此引流右側膽管有較好效果。采用右肝管—膽囊—空腸吻合術，這種引流術無需分離膽囊，對患者造成創傷小，術式簡便易行。(3)膽道內支撐物引流術。隨著介入治療技術的不斷發展，對于惡性腫瘤患者來說，最合適的辦法是膽管內置放塑料或金屬支架引流，其中金屬材質因其表面可被膽道黏膜覆蓋，防止細菌滋生，具有穩固、持久通暢等特點。

2.體外引流術。對于全身狀況嚴重、腫瘤晚期無法切除的患者來說，體外引流是較好的方法。此法只需在切開的膽管處放置引流管引出膽汁即可，有一定去黃、減壓作用，不過此法易使患者機體發生水電解質紊亂，很難提高患者生存質量。

3.新輔助放化療方式。該方法為化療—手術治療—化療。即首先進行化療殺滅敏感的腫瘤細胞，再行手術切腫瘤灶，最后再次放化療清除殘存癌細胞，可以減少疾病復發，最大限度抑制腫瘤發展。Choi ER[5]等學者采用此法對患者進行治療，術后沒有患者發現癌細胞殘留；而未行術前放化療的對照組患者腫瘤細胞殘存率達48%，顯著高于實驗組，表明新輔助放化療方式可以有效改善膽管癌患者手術根除率情況，減少復發。

三、總 結

綜上所述，肝門部膽管癌的超聲及影像學檢測手法與治療方法多種多樣，在實際的臨床工作中應根據患者腫瘤實際情況采取相應的檢測及治療手法，以便更好地提高預后，同時改善患者的生活質量。

[1]費 陽,劉勝利.肝門部膽管癌的影像學診斷進展[J].胃腸病學和肝病學雜志,2011,04:385-387.

[2]佟 敏.肝門部膽管癌的診療現狀[J].醫學理論與實踐,2013(09):1153-1155.

[3]周 涵,毛曉麗,閔 潔,等.超聲在膽管癌診斷及鑒別診斷中的臨床價值[J].中外醫療,2013(21):173-174.

[4]孫孚波,劉小方.肝門膽管癌的治療現狀及預后[J].中華臨床醫師雜志(電子版),2013(10):4467-4468.

[5]Choi ER,Chung YH,Lee JK,et al.Preoperative evaluation of the longitudinal extent of borderline resectable hilar cholangiocarcinoma by intraductal ultrasonography [J].Journal of gastroenterology and hepatology 2011，26 (12):1804-10.