麻醉學專業臨床實習準入制度的研究和實踐

張 蕊，雋兆東，孫麗娜

(濰坊醫學院麻醉學系，山東 濰坊 261053)

臨床實習是醫學專業教學計劃的重要組成部分,考核學生進入臨床前是否掌握了相關的基礎理論和基本技能，是否具備了一名醫學實習生的基本職業素養是提高實習醫療安全，決定醫學生畢業實習質量的核心要素。麻醉學系在以往的實習前客觀結構化臨床考試的基礎上[1]，試行了“臨床實習準入制度”，即在進入臨床實習前對學生進行相關臨床技能的考核,只有通過考核的學生才能夠進入實習,未通過考核的學生必須進行相關培訓合格后才能夠進入臨床實習[2]。教師將考核結果反饋給每一位學生,使其在實習過程中有針對性地進行訓練和提高，取得了良好效果。

一、對象與方法

在學校教務處的指導下，麻醉學系組織內科學、外科學、婦產科學、兒科學、臨床麻醉學、危重病醫學、疼痛學等學科的專家就“濰坊醫學院麻醉學專業臨床實習準入制度(試行)”進行了充分地論證，認為應該從臨床學科基本理論知識、基本操作技能、臨床思維能力與圍手術期與患者溝通技巧等方面對學生進行培訓和考核，并制定了麻醉學專業臨床實習前準入客觀結構化臨床考試方案。

考核形式采用理論考試(multi-change questions，MCQ)和多站式臨床技能考試(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)相結合的模式。MCQ采取臨床小病例多選題方式，滿分100分，考試內容涵蓋內科學、外科學、婦產科學和兒科學、臨床麻醉學、危重病醫學、疼痛診療學。OSCE參照2012年度實習前OSCE考核的模式，共設計算機虛擬病例、臨床麻醉學技能、危重病技能、內外科技能和臨床交流溝通能力五大站，滿分100分，對學生的臨床綜合能力進行了全面考核。

MCQ考試采用標準化考場，全程無人監考，推行誠信考試。臨床技能考核前設計學生臨床技能自我評估表，讓學生對其所考核的臨床技能進行自我評估。按照統計學原理，將學生理論考試和臨床技能考試的成績予以排序，末位排名5%的學生定義為成績不合格，限期進行復習和培訓后，再次參加考核，達到第一次考核的平均成績方可準入進入臨床實習。

二、數據統計與分析

將所有學生理論考試成績、臨床技能考試成績和自我估測成績以Mean±SD表示，應用SPSS 15.0統計學軟件進行數據分析。所有數據經正態分布檢驗，各站考試成績、學生自我估測成績組間比較采用ANOVA分析并用SNK法進行兩兩比較，P<0.05認為有統計學意義。各考站成績與學生自我估測成績，學生理論考核成績和臨床技能測試總成績之間進行直線相關分析。

三、結 果

(一)考試成績結果。

181名學生的理論課考試的成績為71.000±7.978分，計算機虛擬病例考核成績為87.856±9.024分，臨床麻醉學技能考核成績為77.851±8.060分，危重病醫學考核成績為77.459±11.714分，內外科學技能操作成績為75.437±11.352分，圍手術期溝通和團隊合作能力考核成績81.978±7.709分。

臨床麻醉學技能與危重病醫學和內外科技能的考核成績比較無統計學差異(P>0.05)，計算機虛擬操作成績顯著高于其余各組，圍手術期溝通和團隊合作能力考核成績居于第二位，理論考試成績顯著低于其余各組，P值均<0.05。

(二)臨床技能考試成績與學生自估成績比較。

臨床麻醉技能考核自我評估成績為75.950±14.367分，與實際考試成績比較未見顯著性差異，相關性分析表明相關系數(r)=0.30488387，經Spearman等級相關分析表明學生的實際成績和自我評估成績之間有直線關系。危重病醫學技能考核自我評估成績為75.194±15.243分，與實際考試成績比較未見顯著性差異，相關性分析表明相關系數相關系數(r)=0.38745101，經Spearman等級相關分析表明學生的實際成績和自我評估成績之間有直線關系，呈中度相關。內外科臨床技能考核自我評估成績為77.211±14.543分，低于實際成績(P<0.05)，相關系數(r)=0.26356060，Spearman等級相關分析認為兩者存在直線關系。臨床溝通能力考核自我評估成績為77.7171±12.995分，與實際考試成績比較未見顯著性差異(P>0.05)，相關系數(r)=0.22633025，Spearman等級相關分析認為兩者存在直線關系。總體成績比較無差異，經Spearman等級相關分析表明學生的實際成績和自我評估成績之間有直線關系，均為輕度相關。

四、討 論

標準化OSCE考試對醫學生臨床能力的測試尚缺乏合理性與可操作性的尚有待深入和系統研究[3]。本次實習前準入考試增加了理論知識的考核，題目參照執業醫師考試增大了臨床分析型試題的比例，更加全面地評價學生的理論知識、臨床思維和分析問題的能力。麻醉學系倡導開展“無人監考，誠信考試”活動后，應試學生自發向系里提交了“無人監考，誠信考試”申請書，MCQ采用了標準化考場，實行無人監考，充分體現了麻醉學專業學生的“誠信考試，誠信做人”的精神，考場秩序井然，展現了良好的精神風貌。

本研究通過OSCE考核形式對實習前麻醉學專業學生的臨床麻醉、危重病醫學、內外科基本技能、臨床思維能力和圍手術期溝通和團隊合作能力進行了考核，結果發現學生的平均成績均在75分以上，其中計算機虛擬病例考核成績最高，平均分在88分，說明大多數學生具備了良好的臨床病例的病史采集、分析和處理能力，臨床課程的案例式教學、綜合性實驗和計算機實驗室開放等舉措對學生臨床思維能力的形成起到了積極的作用。臨床麻醉學技能與危重病醫學和內外科技能的考核成績比較無統計學差異，說明學生對內、外科的基本技能掌握程度與麻醉學專業課程相同，以往學生忽視內外科基本技能的情況有所改善，麻醉學系教學強調臨床醫學知識和技能，強調麻醉醫師首先是一名臨床醫師的理念對學生起到了一定的引導作用。

本次考核還采用了學生自我評估表，通過學生臨床技能考核的實際成績和自我評估成績的比較，表明學生自我評價準確率高，臨床技能掌握較為熟練，自信心較強，成績判定客觀真實。學生的自我評價使學生成為教學評價的參與者，提高了學生在教學中的主體地位，以后的教學和課程考核環節中可以設計學生自我評估表格，由學生根據自己每次作業情況、練習情況以及課堂表現情況填寫，作為形成性評價的參考計入總成績，充分體現以學生為中心的教育教學理念，培養學生自我學習和自我評價的能力。

本次實習前的準入考試建立了麻醉學專業學生進入臨床實習的準入制度和準入標準，使醫學教育工作者和醫學生進一步明確了實習方向和目的，為麻醉學系全面推行階段性綜合考核奠定了基礎。階段性綜合考核即見習前考核、實習前考核、畢業前綜合考核三部分。階段性考核制度將成為醫學教育分階段質量監控機制，保障醫學生實踐能力和培養質量的有益嘗試與探索。

[1]張 蕊,徐海英,胡京蛟,等.麻醉學專業客觀結構化臨床考試的探索與實踐[J].中國高等醫學教育,2013(9):77-78.

[2]王莉英,鐘春玖,魯映青，等.對臨床醫學生開展臨床實習準入制度的研究[J].中國高等醫學教育,2009(9)79-81.

[3]孫亮亮,蔣貝格,石勇銓,等.關于構建八年制醫學生綜合能力考核與評價體系的思考[J].中華醫學教育雜志,2010(11):8-9.