醫學PBL教學改革的內容和目標剖析

許杰華，王 淵，王唯析，臧偉進

(西安交通大學醫學院，陜西 西安 710061)

基于問題的教學模式(Problem-Based Learning,PBL)已經在全國許多醫學院校逐步展開，但是醫學PBL教學的具體模式和涉及面的深淺在各院校之間存在很大差異。PBL教學模式的不同和涉及面的廣泛程度都將直接影響到醫學人才培養的質量，影響PBL教學的根本目標。因此，適合國人的標準化的或者說基本的醫學PBL教學模式的探討和形成勢在必行。本文就醫學PBL教學模式應該涉及到的各個教學環節以及在各個環節中的具體內容和具體目標進行簡單剖析，藉此對我國醫學PBL教學的基本模式進行粗淺探討，和各位同仁共享，以求拋磚引玉。

一、醫學PBL教學的總目標定位

PBL教學引入醫學教育的主要目標在于培養適應時代發展需求的、全面發展的、具有不斷自主學習提升能力及終生學習能力的高素質醫學人才[1-2]。基于這個總的目標要求，所有的PBL醫學教學改革(包括學科設置、教學模式、考核模式、師生定位及信息反饋體系建設等)都應該圍繞總目標展開，為總目標服務。

二、PBL教學模式實施的前提是學科設置的革新

PBL是基于問題的教學，傳統的按照學科進行單學科授課對于PBL教學是一個很大的阻礙，因為醫學問題是一個綜合的問題，不是單獨一門學科能夠得到圓滿解決的。就簡單的闌尾炎來講，會涉及到解剖學、病理學、病理生理學、外科學等學科的內容。因此，要想真正實施醫學PBL教學，首先必須進行學科融合或整合，使得各門傳統醫學課程整合形成一個有機的整體[3-4]。這樣才能為問題(Problem)的設置及學生的探索創造前提，PBL才能真正的展開。單純傳統學科的簡單問題設置和探索遠遠不能被稱為PBL。

三、PBL需要在理論授課中體現

目前大多數的認識是：PBL教學就是在傳統理論授課基礎上，再額外開設問題或者稱為病案(Problem or Case)討論課就是PBL了。其實，這種認識是有問題的。PBL教學模式應該體現在任何一個教學環節，才能稱得上是完美的PBL教學。因為主動探索能力、積極思考形成自我判斷能力及批判性地接受或拒絕相關理論等能力的培養不能僅僅依賴于Problem or Case的討論環節，而應該在每一個環節都得以體現和實踐。PBL在理論授課中如何實現？個人認為可以采取課堂互動(個別問題可以由學生來即興講解，老師后續評價、補充和概括)或者是設置問題間隙(Problem Break)等作為插曲進行，這方面形式可以不限，只要能夠達到目標，都是可以的。

*通訊作者

四、PBL需要在實踐課中體現

實踐課中PBL的體現相對理論課程應該更容易操作。在傳統的實驗課中，實驗項目基本上都是教師根據實踐內容提前設置好的，學生只需要根據既定的程序操作。這樣的實驗雖然練習了學生的動手能力，但是不能達到手腦并用，不能達到真正的自主探索問題，解決問題。引入PBL理念的實踐課上，完全可以讓學生自主設計實驗項目(教師必要時予以指導)和擬采用的相關技術手段去驗證相關理論。這樣的實踐課既鍛煉了學生的動手能力又鍛煉了自主思考問題，解決問題的能力，對學生將來創新思維立項，進行科學研究將提供莫大的幫助，受益匪淺。

五、PBL教學對Case的要求[5]

目前大多數開展醫學PBL教學的院校，病案(Case)教學作為PBL教學展開的主體部分，故Case的質量直接影響到PBL教學的效果。綜合考慮Case教學的目標，我們認為作為PBL教學載體的Case至少要滿足如下基本要求：內容涵蓋量大小適中，既要防止學生在規定的時間內由于內容量大而不能完成討論，又要防止內容量過少而時間過剩的空談；Case難易程度把握適度，避免太深或太膚淺的極端情況出現；Case必須能夠新穎而且能夠引起學生的興趣，必須避免理論課已經講授的內容再讓學生進行討論；Case引發的討論話題應當與當前進行的授課內容密切相關；臨床真實Case提供的信息必須精準，編寫的Case信息務必與實際病程變化規律相吻合，杜絕誤導；Case設置的主、次目標明確，便于Tutor在必要的時候進行引導；Case文字力求流暢易懂，語言盡量通俗化；不同學習階段的Case貫穿基礎和臨床知識比例要恰當；附有詳細的教師參考資料。上述僅僅是對Case提出的最基本的要求，同時也是對PBL教學效果產生直接影響的幾個方面，實際的BPL教學中，對Case的要求還遠不止這些方面。因此，PBL教學對于Case的編寫提出了很為苛刻的要求。目前尚沒有一個系統的Case設計的基本指南或是標準形成，從醫學PBL教學發展的形勢來看，PBL Case標準的形成、標準化病人的培訓及Case庫的逐步建立并實現院校間的資源共享勢在必行。

六、PBL教學模式對師生的要求

適應PBL教學模式的展開，需要教師和學生同步做出角色調整。從授課老師方面，必須使自己從Teacher盡快轉變為Tutor加Teacher。傳統的“教師主角傳道授業”必須改變。教師作為Tutor必須學會自己少講或者非必要情況盡量不講、學會能夠耐得住性子自己不講而聽學生講(在聽學生講解的過程中對學生的組織能力，專業知識的掌握情況，表達能力等綜合素質予以評價)。與此同時，學生必須放開手腳，轉變被動學習為主動學習，一改依賴教師獲取知識的態度，主動探索挖掘，促進自我發展，培養獨立發現問題、解決問題的能力，培養自己終身學習不斷提升自我的能力。為此，對于初始開展PBL教學的院校，組織師生認清PBL的精神、實質、目標及實現目標的措施，讓師生有準備的投入PBL教學，是很有必要的。

七、多元化信息反饋系統的建立是PBL教學改革起步和持續發展所必須的[6]

我國的PBL教學目前可以說尚處于起步階段，出現問題，存在不合理的地方是不可避免的。PBL教學模式的發展有賴于搞清楚存在的問題，逐步改進，逐步完善。問題的發現可以是來自于教與學中的主要參與者(學生和老師)，但不能也不應該完全依賴于師生自己發現和解決。因此，為了PBL的發展，一個多元反饋系統的形成是很有必要的，也是必須的。我們認為，一個由學校督導專家、教學管理人員、學生家長及用人單位組成的多元反饋系統是促進PBL不斷發展完善的動力源。督導專家親臨課堂，從一個旁觀者的角度會發現PBL進行中存在的問題(當然，有可能是教師的，也有可能是學生的)。從而從課堂建設角度提出改進完善的建議，使得PBL課堂逐步走向完美；教學管理人員從整個PBL運行過程中存在的一些問題提出他們的意見和建議，逐步實現PBL教學高效化；學生家長反饋孩子接受PBL教學后的成長變化(有好的方面，也可能有不好的方面)給學校，可以使我們的PBL教學逐步揚長避短，越辦越好；用人單位(例如醫院)則從社會發展需求的角度，對我們PBL教學內容提出導向，使得我們培養的人才真正成為社會迫切需求的人才。

綜合以上各個方面，我們可以概括PBL教學改革項目、涵蓋內容及其具體目標如下：(1)課程整合：由傳統的按學科分門別類的授課整合為按照人體系統為單元的區段式整合課程授課，其中包括臨床醫學課程整合(提前接觸臨床)和基礎醫學課程整合(學科交叉融合)；(2)轉變授課模式：由傳統的教師授課為主轉變為以學生為中心的授課模式，授課包括理論教學(基本理論梳理)、 實驗教學(動手能力培養)、PBL教學(自主分析問題解決問題能力，終生學習能力等全方位能力訓練)；(3)教師的轉變：由Teacher向Tutor+Teacher的轉變(讓主導地位給學生，給學生自由發展的空間)；(4)學生的轉變：由一味接受轉變為主動挖掘(變被動學習為主動學習，全方位發展自我)；(5)改革考核體系：將PBL評價加入考核體系，考核包括理論考核(評價基本理論掌握)、實踐考核(評價動手能力)、PBL考核(評價綜合能力，形成性評價)；(6)多元信息反饋系統：建立由學校督導專家、學生家長、用人單位及教學管理人員組成的多元反饋系統(在學生和教師之間架起橋梁，使師生間配合日益默契)。

培養適應社會需求全面發展的新型醫學人才培養是我們PBL教學改革的總體目標。其中涉及的學科整合、教學模式轉型、師生轉型、多元信息反饋系統形成及考核體系改革等一系列教改措施各自有各自特定的目標，但都是為PBL教學改革的總目標服務的。醫學PBL教學基本模式的形成將總結PBL共性的成分，提出一些具體的意見和建議，給希望實施或即將實施PBL教學的院校同仁以參考，擇其合理者借鑒，不合理者則棄之。當然，從另一角度講，各醫學院校遍布全國的各省、市和地區，地區差異、學校差異及發展程度層次不齊。因此，在總的基本模式條件下，提倡各地因地制宜，探索適合自身環境和條件的PBL教學模式，只要內容上保持一致，形式上倡導“百花齊放，百家爭鳴”是無可厚非的。從這個意義上講，只要大家是奔著一個目標而去，達到目標統一，無論何種形式的PBL教學改革，其價值都是肯定的。

[1]McKendree J.Experiences of problem-based learning in the UK[J].Clin Teach,2010(7).

[2]崔炳權,何震宇,王慶華,等.PBL教學法的研究綜述和評價[J].中國高等醫學教育，2009(7):105,118.

[3]Jones NL,Peiffer AM,Lambros A.Developing a problem-based learning(PBL)curriculum for professionalism and scientific integrity training for biomedical graduate students [J].J Med Ethics,2010(36).

[4]許杰華，王 淵，俞小瑞,等.生物醫學整合課程緒論區段PBL教學的思考[J].中國高等醫學教育，2012(7):7-8.

[5]王莉英,汪 青,錢睿哲,等.PBL病案規范化設計與質量監控初探[J].中國高等醫學教育，2012(7):2,140.

[6]Kamp RJ,Dolmans DH,Van Berkel HJ,Schmidt HG.The effect of midterm peer feedback on student functioning in problem-based tutorials[J].Adv Health Sci Educ Theory Pract.2012[Epub ahead of print].