渥太華醫院住院醫師規范化培訓見聞

陳 龍，潘 駿，陳 華，蔣良福

(溫州醫科大學附屬第二醫院，浙江 溫州 325000)

渥太華醫院是加拿大首都渥太華市最大的一所綜合醫院,是渥太華大學的附屬醫院。2012年7月至2013年6月本人有幸在渥太華大學附屬渥太華醫院做Clinic Trauma Fellow一年，參與了他們的住院醫師規范化培訓及臨床培訓，現將渥太華大學附屬醫院住院醫師規范化培訓介紹如下：

一、渥太華醫院概況

渥太華醫院分為三個院區,General、Civic、Riverside醫院,分別位于渥太華市3個地方，其中Civic醫院成立于1845年，是一所168年的老院，擁有悠久的歷史。是渥太華大學的教學醫院，擁有床位1155張。

二、住院醫師規范化培訓

(一)醫學生教育。

當醫學生大三時，將進入各自大學的附屬醫院實習，大四時可在全國申請實習，同時向不同大學的附屬醫院申請住院醫師規范化培訓。每位帶教老師多會對他們的臨床知識，基礎知識，醫患交流，學習態度及臨床技能等做出客觀和真實打分并寫出評語。

(二)骨科住院醫師輪轉制度。

骨科住院醫師完成培訓需要5年時間(這與國內時間相同)，最初的2年要在核心專業輪轉專業包括：整形外科，血管外科，普外科，ICU和普內科。完成輪轉后骨科住院醫師要通過由皇家外科學院舉辦的“外科原則”的考試。接著要完成骨科亞專業3年的輪轉包括：普通骨科，創傷骨科，重建骨科，兒童骨科，骨腫瘤科，手外科，足踝外科，運動醫學，上肢骨科和下肢骨科。最后一年專門為住院醫師提供工作愿景，滿足他們的學術需要，并參加皇家醫學院舉辦的專科醫師資格考試。

(三)骨科住院醫師培訓。

所有住院醫師每天必須提早一小時到醫院參加Teaching Round,以我所在的渥太華醫院CIVIC院區為例，周一Hand over是大交班：將周末所有的新病人交班并讓住院醫師一起參與制定治療方案。周二Trauma Round是創傷骨科大查房：主要有創傷骨科的教授或者副教授對創傷骨科的臨床知識進行上課并結合病例進行示教，同時一名高年資住院醫師對相關的基礎知識和最新文獻以PPT的方式進行講解。周三是每月一次的M&M Round：對處理有問題的病例或者失敗的病例進行示教，目的是讓其他的醫師不要重蹈覆轍，從中獲得學習，而不是進行遮蔽，不怕暴家丑。周四是Interesting Case Round顧名思義就是有趣的病例，住院總負責收集比較有意義或者有教學意義的病例與大家分享，有些是第一次碰到的病例，有些是復雜的翻修手術，有些是手術方法或者治療方法的改進，有些可能是非常典型的病例，有些可能是Pitfall case容易讓誤診或漏診。在這個教學中增長了知識，同時分享的大家的病例，積累的更多的經驗。醫學是一門循證醫學，而年輕的醫師更需要經驗的積累，這種無私的分享就是積累經驗最好的方法之一。周五是Spine Round是脊柱外科的大查房：主要是對脊柱外科的臨床知識進行上課并結合病例進行示教，同時對相關的基礎知識和最新文獻以PPT的方式進行講解。

每周四下午多會安排教學活動，有一位副教授或者教授和一位高年資住院醫師對所有的骨科住院醫師進行上課，內容包括骨科的方方面面，包括疾病，治療原則，治療方法，康復方法等。

舉辦每月一次的Journal Club，一般選擇晚上在酒店舉行，內容主要是對目前最新的進展和文獻進行學習和討論。包括創傷骨科，運動醫學，關節置換，小兒骨科，骨腫瘤，脊柱，肩肘外科，手外科，足踝外科和住院醫師自選共十次一學年。基于證據的醫學教育是目前最好的教學方法之一[1]。

同時還有很多針對不同年級的課程和培訓班，如PGY1必須參加AO基礎培訓班，PGY3必須參加AO高級培訓班，還有各種修復重建培訓班，關節置換培訓班，脊柱培訓班等，有模型或尸體操作。模擬教學也是當今世界解決現實醫學問題很重要的解決方法[2]。

(四)現代化的裝備。

醫院為每位醫師配發一臺iPad和耳麥全院覆蓋免費Wi-fi，醫院的電子病歷系統是Java系統，影像系統是PACS系統，并有免費的App Store應用，可以通過iPad進入醫院的電子病例系統、PACS系統及其他數據庫，隨時隨地進行病歷的書寫，化驗申請單，特檢單和會診單也可通過院內電子郵件或者傳真發到護士站并自動打印出來讓護士來執行，即使回到家也可以通過院外連接接入系統完成工作，但需要特別的識別碼。還有比較方便的Dragon Medical系統可以通過語言進行錄入，復制，黏貼，修改，保存和確認。iPad還可以通過Dropbox分享鏈接電腦，iPhone等現代化的工具，把整本電子書及許多文獻隨身攜帶，隨時查閱和復習，醫院還有很多數據庫供使用。

(五)術中學習和指導。

術前主刀醫師多會跟住院醫師進行手術方案討論，讓住院醫師回答手術入路，注意事項，手術關鍵點及術后處理，同時自己進行補充，這樣做的目的增加住院醫師主動學習的積極性。患者麻醉鋪巾完成后讓住院醫師畫出體表解剖標志，一般入路多是由住院醫師完成暴露，同時一邊復習和提問解剖知識及相關的基礎知識，到了手術關鍵點，一般先示范給住院醫師看，然后讓住院醫師完成，手把手的教學(Hand by hand Teaching)。

(六)良好的醫患關系。

渥太華醫院他們擁有非常良好的醫患關系，病人對醫師非常信任，醫師對病人如親人。在病例討論時，醫患關系的核心其實是醫生與患者之間的關系,良好的醫患關系應是平等的、相互信任、相互理解與尊重的[3]。他們提到最多的是“如果病人是你的家人你會怎么做？”非常注意人文關懷和保護個人隱私。醫師盡自己最大努力做好事情，而患者也給予醫師最大的理解和支持，醫療投訴和醫療糾紛非常少，沒有醫鬧與醫托，但是他們的醫師協會也要求每位醫師購買醫療事故險以防萬一。出現醫療事故基本是第三方CMPA(The Canadian Medical Protective Association)和保險公司出面和介入，做到公平公正。無需考慮受到人身威脅。

(七)住院醫師考核制度。

1.提問式考核。提問式考核穿插在整個臨床過程中，包括交班，查房，手術前后，手術中，帶著問題上班，經常提問，時時提問，帶著答案回家，偶爾也有家庭作業。而Attending醫師除了開刀外，最大的任務就是教學，醫教研并重。

2.評分表考核。住院醫師完成培訓出科時帶教老師會為他進行出科考核，考核分優、良、合格、不合格、差五個等級，內容包括：(1)臨床技能；(2)技術技能；(3)知識和診斷能力；(4)溝通技能；(5)專業態度。最后帶教老師還會給住院醫師寫出評語，這些打分和評語將關系到他們以后的工作。

3.全國統一考試。PGY2可參加皇家外科學院舉辦的“外科原則”的考試，PGY5可參加皇家醫學院舉辦的專科醫師資格考試。通過考試就可以作為骨科專科醫師獨立行醫了，但是由于大部分醫師多想留在大的教學醫院或者醫療中心工作，所以往往還會選擇繼續深造，申請亞專科的培訓(即Clinic Fellow Training)。而那部分對科研有興趣得則選擇申請讀PhD。

三、對我國的啟示

我國住院醫師規范化培訓任重而道遠，需要更多熱衷于教學帶教老師，需要現代化的設備和開發相關的軟件，需要更加完善培訓制度，需要更加完善的考核制度，需要改進醫患關系。鼓勵每位醫學生畢業后到獨立行醫前在教學醫院接受正規住院醫師規范化培訓，將總體提高我國整個醫療隊伍的技術水平。

[1]Ahmadi N, McKenzie ME, Maclean A, et al. Teaching Evidence Based Medicine to Surgery Residents-Is Journal Club the Best Format? A Systematic Review of the Literature[J]. J Surg Educ，2012，69(1):91-100.

[2]Jain S, Creasey RR, Himmelspach J, et al. SIMULATION EDUCATION - SEVEN REASONS FOR CHANGE[J]. Greenwood and Beaverstock Proceedings of the 2011 Winter Simulation Conference，2011，20-28.

[3]蔣 萍,蔣雨芯,王 暉，等.“未來醫生”看中美醫患關系——美國阿拉巴馬州伯明翰醫療中心臨床見習感言[J].中國高等醫學教育，2012(6):13-14.