中美兒科醫學教育比較與分析

范靜怡，熊 英，趙東赤，章軍建

(武漢大學中南醫院，湖北 武漢 430071)

我國高等醫學教育面臨著前所未有的巨大挑戰[1]。2008年武漢大學醫學部在美國芝加哥大學Pritzker醫學院的指導與幫助下開始實施醫學教育改革，合作項目稱為武漢大學醫學教育改革(Wuhan University Medical Education Reform)。其特點是起點較高，涉及面廣，特別強調課程整合。新課程體系在前期改革中實行課程間橫向整合，也注重基礎臨床之間的縱向整合,突出強調小組討論,培養自主學習能力，已經取得了初步成績[2-3]。后期臨床課程如內外婦兒，由于國內外差距大，一直是教改中的難點。本文分析兒科校內教育在中美兩國的差異，為我國醫學教育改革提供參考。

一、教學目標和要求的比較

美國兒科醫學校內教育與住院醫師培訓的畢業后教育側重點各不相同。校內是兒科基礎知識，強調學生必需要掌握兒童的發育特點。在兒科輪轉期間完成理論與實踐教學，重在兒童生長發育特點。2005年芝加哥大學Pritzker醫學院對兒科學大綱進行修訂，針對ACGME所要求的醫學畢業生必須具備的六大核心能力及LCME標準對醫學生提出具體實習要求。實習的目標詳細規定每個醫學生在實習時需要看到的疾病種類、患者數量，規定在各亞專科的實習輪轉時間，有完善詳細的雙向反饋，有對教學質量的評估，又有對教師加以系統性管理與督促，確保教學目標實現。大綱對知識和技能屬性，掌握程度要求清楚，學生在學習中可有的放矢。

我國五年制臨床醫學本科教育，兒科大綱要求病種多，程度也按照掌握、熟悉、了解進行區分，列出重點掌握與一般掌握疾病種類等。近年來兒科臨床疾病譜變化較大，例如感染性疾病大幅減少，城市地區腹瀉脫水患兒很少，但這種變化并未及時體現在教科書中。借鑒美國經驗，首先要細化教學大綱，明確教學具體目標，且要考慮可執行性。

二、教學安排的比較與分析

美國兒科教學目的之一是激發學習興趣，正常兒童生長發育是主要內容，疾病方面則強調了解即可，兒科醫師培養主要在住院醫師培訓期間。然而目前我國兒科系大部分取消，且住院醫師培訓尚未完善，實習要完成很多內容。

*通訊作者

我國內外婦兒是臨床核心課程，臨床醫學的教學主要由理論課和臨床實習兩部分組成，不同學制課時和時間安排略有不同。以我院五年制本科生為例，理論教學安排在第七學期，共54學時，大課教學，內容涵蓋總論到各大系統常見病，課程結束后一次筆試，記為兒科學理論學習成績。臨床實習安排在第九學期和第十學期，與內、外、婦產科學等學科統一輪轉，時間為4周。實習結束后評估，主要為專業技能及綜合運用能力。

芝大在第三年臨床實習中共8周兒科。理論在實習中以小課分專題講，病房門診各一月，實習期間理論與實踐結合式學習。第四年畢業前如果對兒科有興趣，可再次選科實習。安排緊湊，內容多，自主學習比重大，實習時間也較長。芝加哥大學Comer兒童醫院各亞?？讫R全，學生實習機會多，師生互動特別多。8周學習結束，學生多已能了解兒童發育特點，會與孩子打交道，因此喜愛兒科的多。

相比我國，強調兒科特點不足，或課堂講后無實踐，學生很快遺忘。由于我兒科醫師不看正常兒童只有患兒，且兒科病種集中，季節性強，學生實習所見疾病有限。例如，冬季實習的四周里只看到肺炎哮喘。特別是沒有見過相對年齡階段的正常兒童，許多學生不會判斷發育的正常與否，導致對兒科有畏懼感。

三、教學內容的比較

在美國兒童健康隨訪是兒科門診工作重點，醫生責任有兒童福利和權利維護等。教學內容按專題編排，如保健、生長、發育、行為、營養、防護、青春期問題、新生兒問題、常見急慢性疾病、兒科急癥等，涉及到兒童醫療服務多方面。

我國教學重點是兒科常見多發病。對兒童特有的生長發育、保健等所占比例小。另外我國目前兒科教學多只有內科部分，其他均屬專科。而美國兒科教學則有外科如矯形，急腹癥，還有眼耳鼻的體檢、兒童常見急癥皮膚疾病等。這些也與我醫療服務體系實際狀況分不開。由于是發展中國家，各地醫療資源差別懸殊，多僅為滿足基本醫療服務。隨著醫療體制改革的深入，健康意識增強，兒科醫師職責也必需改變。

四、教學形式的借鑒

(一)教學資源。

美國無指定統一教材，但教學資源豐富，除教科書之外有網絡資源等。專業書籍，例如《尼爾遜兒科學》專業書籍外，提供多個網址供學生自學。此外還有網上模擬病人案例。在Pritzker醫學院兩個月的兒科輪轉實習中，大小查房，病例討論，讀書報告，老師個別輔導等多種形式的教學活動，確保教學目標實現。

我國目前兒科學教材是人民衛生出版社統編教材，五年制與七八年制稍有不同，此外學生可以找到的資料較少，也缺乏權威性。

(二)教學安排。

在美國有一定時間的理論教學，但更多是學生自學。芝大每周有一次講座(1小時)，一個主題。如心臟病學，皮膚病學，兒科急癥，新生兒問題等。PPT形式，老師主講，相關主題會涉及多個疾病，但點到為止，老師課上引導，提供參考文獻及網址，學生課后自學。一個小時的講座內容，學生至少要花4個小時的課后時間消化吸收。

相比我國兒科理論課時看來多，但病種少，且多與內科重復。好老師能幫助學生記憶與理解，但學生被動學習，一到臨床則不知所措，且逐漸失去自主探索能力。

(三)小組討論式學習。

芝大每周一次、每次一小時小組討論學習。每組10人左右，每次一個主題，10個左右的病例形式的相關臨床問題。如健康指導專題涉及內容包括新生兒日常護理、兒童安全防護、預防接種、新生兒篩查、鉛中毒等。課前問題提供給學生，課上每人輪流解答問題，老師只是組織者和傾聽者。討論氣氛活躍，學生積極主動，知識共享，極大地提高了學習效率。

(四)病房晨會學習。

每天一小時晨會，著重臨床思維訓練。主要是由醫生和醫學生參加，也有為住院醫師培訓設計的，實習生自由旁聽。住院醫提供病例，學生提出鑒別診斷，初步處理意見；住院醫列出檢查結果，用藥后反應；學生提出進一步診斷處理，教師點評。步步引導學生臨床思維，最后住院醫用準備好的幻燈介紹這一疾病。這是疾病的學習，更是基于臨床的思維訓練。

(五)病房查房學習。

每日上午查房學習。由主治醫及不同年資住院醫，實習醫學生，社工組成團隊，查房形式和我國相似：夜班住院醫匯報病情，上級醫生指導治療，提出檢查措施，出院計劃等。學生同時在病房接觸病人，與病人及家長溝通交流，學習對病人的關愛和保護、與同事協作等。住院患兒多為病情危重患兒，往往涉及多?？坪献?，學生在查房中受益匪淺。

(六)門診教學。

芝大兒科實習一半時間在門診，包括急診科、專科診室、社區服務中心，還有健康新生兒護理中心等，這是完成大綱所要求學習內容的主要場所。在急診室，病人按照病情嚴重程度分級，學生可單獨對輕癥患兒進行病史采集和體檢，之后向帶教住院醫師匯報，再由老師看進行處置。重癥患兒則由住院醫處置，學生在旁學習。我國門診流量大，看病時間短，學生參與困難，所以只能安排了解。

此外還有讀書俱樂部(Journal Club)等，住院醫師與亞專科醫師的培訓活動都向醫學生開放，學生在8周內可集中精力學習兒科，并有考核(Shelf Exam)類似于我出科考試。

按美國模式，要成為兒科醫生，畢業后需經4年住院醫培訓(Residency Training)，畢業后方可擔任普通兒科醫生；要成為兒科亞?？漆t生，需要2-3年專科醫師培訓(Fellowship Training)。從高中畢業之后算起，成為兒科醫師需14年時間。而我國目前兒科教育模式，是學院內教育為主，除北京上海外，住院醫師培訓尚未深入開展[4]。目前五年本科畢業后，只要有志于兒科專業，就可在綜合性醫院或?？漆t院做兒科醫生。顯然，從醫師培養角度來說缺乏系統性。隨著住培制度落實，兒科醫師畢業后教育有望提高[5]。在醫學院教育階段的教學形式、內容上也要調整，積極借鑒美國醫學教育模式和改革經驗，促進我國兒科教育發展，培養出具有高水平的兒科醫生。

[1]Schwarz MR,Wojtczak A.Global minimum essential requirements:a road towards competence-oriented medical education[J].Medical Teacher,2002,24(2):125-129.

[2]周 琦，張 蔚，陳 嬌，等.婦產科教學中CPPT模式初步探索[J].中國高等醫學教育，2010(3)：45-46.

[3]范靜怡,聶強強,章軍建.以CPPT為核心的WUMER教改模式對醫學生綜合能力培養的嘗試與思考[J].中國高等醫學教育，2013(5)：42-43.

[4]范靜怡,何禹禹,趙顯達,等.美國的醫學生科研能力培養對我國的啟示[J].中國成人教育，2013，320(7)：108-111.

[5]馮寶慶，高月春，楊 林，等.《本科醫學教育標準》實施方略的研究與探索[J].中華醫學教育雜志，2010(30)：143-145.