腦梗塞損傷程度重新鑒定1例

宋祥和，侯典偉，李月江，孫曉明，廈 紅，蔡紅星

（1.鹽城衛生職業技術學院司法鑒定系，江蘇鹽城224005；2.鹽城衛生職業技術學院司法鑒定所，江蘇鹽城224005；3.鹽城市公安局 刑事科學技術研究所，江蘇 鹽城 224002；4.徐州醫學院 司法鑒定所，江蘇 徐州 221002）

1 案例

1.1 簡要案情

某男，55歲，某年10月7日15時許，因糾紛被他人打傷頭面部。傷后約1h到衛生院就診。查體：神志尚清，頭面部多處軟組織腫脹，尤以面額部左側為著，局部有觸壓痛；頸前部軟組織腫脹及觸壓痛，余（–）。建議去上級醫院行頭顱CT檢查。傷后3h余到縣人民醫院就診，無昏迷、嘔吐，無胸腹痛，無大、小便失禁。查體：神清，雙側瞳孔等大等圓，左面部腫脹、壓痛，胸腹部（–），四肢活動可。頭顱CT示：左側腦室旁低密度影，梗塞（可能），右側上頜竇囊腫。診斷：頭部外傷。10月8日復診，查體：神清，雙側瞳孔大小正常，左頂部、額部、顳部可見皮膚腫脹區，壓痛（+），皮下隱見青紫，左頸部可見壓痕，上頸部壓痛（+）。頭部MRI示：左側額葉、島葉梗塞，右側基底節及半卵圓中心多發腔隙性腦梗塞；右側上頜竇、篩竇炎，右側上頜竇囊腫。診斷：多發性腦梗塞。次年1月13日，復查頭部MRI示：腦內多發梗塞，與前片（10月8日）相仿；右側上頜竇及雙側篩竇炎癥，右側上頜竇囊腫可能，右側篩竇小息肉或囊腫可能。1月18日，市人民醫院復閱前述影像學資料，會診意見為右側腦室旁可見斑片狀低密度，MRI片 T2WI高信號無明顯占位病變，諸腦室外形、大小未見異常，中線結構居中。結論：右側腦室旁腦梗塞。

1.2 法醫學鑒定

1月14日，初次鑒定意見為：某男，面部青紫腫脹的損傷程度屬輕微傷；腦內多發性梗塞與此次外傷關系不能明確，不予損傷程度評定。

8月2日，重新鑒定意見為：某男，頭面部多處軟組織挫傷，損傷程度為輕微傷；多發性腦梗塞與某年10月7日外傷無因果關系，不評定損傷程度。

2 討論

2.1 存在的爭議焦點

在法醫臨床學司法鑒定實踐中，損傷與疾病的關系問題時常存在，而傷病關系處理不當往往會造成多次鑒定，引發爭議。新的《人體損傷程度鑒定標準》（2014年1月1日起施行）首次正式提出“傷病關系處理原則”，旨在進一步規范人體損傷程度鑒定工作，提高司法鑒定意見的公信力，與此同時，對鑒定人的業務水平也提出了更高的要求。在本案例中，被鑒定人對初次鑒定意見不服，認為腦梗塞與外傷存在關系，分析可能的原因為被鑒定人事前并不知道自己有腦梗塞、或者知道有腦梗塞但存在僥幸心理等。但不可否認，此次爭議的發生與初次鑒定意見（即“腦梗塞與此次外傷關系不能明確”）有一定的關系。

2.2 因果關系分析

外傷性腦梗塞是頭部或頸部損傷引起腦血管阻塞或閉塞所致的腦組織缺血性壞死，是嚴重顱腦外傷的繼發病變之一，其形成可能與腦血管損傷、腦血管痙攣、腦血管生理解剖特點、頸部外傷及藥物不良反應等有關[1]。在司法實踐中，爭議的焦點往往是腦梗塞是否與外傷有關。根據腦梗塞形成機制，外傷與腦梗塞之間的關系可分為以下類型[2]：（1）腦梗塞為外傷所致，即兩者之間存在因果關系；（2）在原有疾病的基礎上，外傷導致腦梗塞的發生，即條件性因果關系；（3）外傷誘發腦梗塞發病，即誘因關系；（4）腦梗塞的發生與外傷無關。由此可見，本案例初次鑒定意見的表述是不妥當的。在分析腦梗塞與外傷關系類型時，常需要結合病史、臨床表現和輔助檢查等作綜合評定。在本案例中，被鑒定人頭面部、頸部受傷，受傷當時及傷后神志清楚，無昏迷、嘔吐，且受傷當日頭顱CT及次日MRI示多發性腦梗塞，3月后復查頭顱MRI示仍為多發性腦梗塞，較之前檢查相仿，未呈現密度變化、占位效應及強化效應等病理性轉歸規律性變化，這與外傷性腦梗塞的病理轉歸過程不相符合，故綜合分析認為，被鑒定人腦梗塞的發生與本次外傷無因果關系，不評定損傷程度。

2.3 法醫學鑒定思考

在本案例中，被鑒定人腦梗塞的發生究竟與何相關，沒有獲得非常有價值的信息，但事后了解發現，被鑒定人既往可能存在高血壓病史。結合其年齡、病史、臨床表現等，認為腦梗塞現象的存在與高血壓病引起的腦部小動脈玻璃樣變、動脈硬化性病變及纖維素樣壞死等有關[3]。

“損傷是否由本次外傷所致”一直是法醫學鑒定的熱點和難點，為了保證鑒定意見的準確性、科學性、可信性，除了對被鑒定人進行專業水平的鑒別之外，有時還需要開展調查工作，調查的重點內容之一為既往病史乃至就診病史，這可有助于準確分析傷病關系。但鑒于目前全國或地區醫院數字化系統的實際情況，檢索病患相關數據還是有困難的。從法醫學實踐角度來看，建立地區甚至國家法醫學損傷鑒定數據庫可有效降低錯誤鑒定意見的出具，避免低級糾紛的發生，減少不必要的重復鑒定[4]。類似本案例出現兩次鑒定的情況實際上是可以避免的，在不能確定傷病關系的前提下，可以檢索損傷鑒定數據庫，便于直觀學習與借鑒，盡可能避免出具不確定的鑒定意見。因此，建立法醫學損傷鑒定數據庫是值得推行的，同時也是一項龐大的系統工程，任重而道遠。

參考文獻：

[1]張武，胡永良.外傷性腦梗死25例法醫臨床學分析[J].法醫學雜志，2011，27（6）：438-440.

[2]劉技輝.法醫臨床學[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2009：56.

[3]吳江.神經病學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2010：168.

[4]張阿眾，馮振月，王斌，等.我國應建立法醫學損傷鑒定數據庫[J].中國司法鑒定，2011，（2）：84-86.