外傷與流產因果關系分析

陳 芳，楊小萍，范利華

（司法部司法鑒定科學技術研究所 上海市法醫學重點實驗室，上海200063）

目前在法醫學實踐中，因糾紛后流產要求鑒定的案件并不少見，而確定外傷與流產的因果關系仍是目前法醫學鑒定的難點。本文通過總結5例外傷后流產的實際案例，旨在探討此類案件中因果關系分析的規律與切入點。

1 案例

1.1 案例1

1.1.1 簡要案情及病史

康某，女，24歲。于2012年4月11日與他人發生爭執后受傷。當日入院主訴：停經50+d，外傷后2 h，腹痛伴陰道流血2h。月經史，血量中等，不伴有腹痛及血塊，陰道分泌物正常。檢查所見：外陰已婚式，陰道暢，可見血液自陰道口流出。宮頸口擴張，容1指，可見血液自宮頸口流出。子宮體稍增大，質軟，壓痛。雙附件區輕壓痛。輔助檢查：2012年4月9日（外傷前）超聲所見：子宮前位增大，宮內可見一無回聲區，似孕囊，大小約0.83 cm×0.77 cm，未見胚芽及胎心搏動，雙側附件未見明顯異常。提示：宮內早孕。2012年4月11日（外傷當天）超聲描述：子宮大小約5.9 cm×5.6 cm×4.2 cm，被膜光滑，肌層回聲均勻，宮腔內可見一約1.2 cm×0.5 cm的無回聲，位置偏低，雙側附件區未及明顯異常回聲。提示：宮腔內無回聲（宮內早早孕？）。2012年4月14日超聲所見：子宮大小約6.0 cm×5.5 cm×4.2 cm，表面光滑，實質回聲均勻，內膜居中，雙側附件區未見明顯異常；子宮直腸窩可見深約1.3 cm不規則液性暗區。提示：盆腔積液。

1.1.2 鑒定意見

本次外傷引起被鑒定人康某妊娠正常胚胎死亡而致“難免流產”的依據不足。

1.2 案例2

1.2.1 簡要案情及病史

吳某，女，27歲。2011年7月24日，因交通事故受傷。當日入院主訴：孕2+月，外傷半小時。檢查所見：外陰已婚式，陰道通暢，未見血液；宮頸光滑，口閉；宮體中位，增大如孕2+月大小，質中，附件未及明顯異常。2011年7月25日B超：宮腔內見孕囊，大小約52 mm×32 mm，內見胚芽，胚芽長約18 mm，目前未見明顯心管搏動；雙側卵巢可見，盆腔未見明顯積液。提示：早孕（目前未見明顯心管搏動）。2011年7月25日尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）陰性，7月25日血清HCG2078.0mIU/mL。

1.2.2 鑒定意見

認定本例外傷與“流產”之間存在直接因果關系依據不足。

1.3 案例3

1.3.1 簡要案情及病史

王某，女，35歲。2012年4月15日被人打傷，傷后流產。當日入院主訴：停經53 d，外傷后陰道出血3 h。平素月經規律，LMP：2012年2月2日，停經35d自測尿妊娠試驗陽性。孕40+d出現陰道少量出血，遂在當地醫院給予保胎治療（具體用藥不詳）后好轉。3h前，因外傷后出現陰道出血，如月經量，有血塊，自訴有爛肉樣組織流出。檢查所見：外陰正常，陰道暢，有少量暗紅色血液、宮頸光滑、宮體前位，子宮大小正常，質中；雙側附件未觸及明顯異常。2012年4月8日 B超：子宮46 mm×38 mm×50 mm，形態規則，包膜光滑，宮腔內可見一大小約11 mm×12 mm的妊娠囊，雙側附件區未見異常，提示早孕。2012年4月15日B超：子宮48 mm×39 mm×49 mm，形態規則，包膜光滑，宮腔內可見6 mm×7 mm無回聲區，雙側附件未見異常。提示宮腔內無回聲區（早孕？），建議復查。2012年4月 16日B超：子宮 64 mm×50 mm×55 mm，形態規則，子宮腔內可見一大小為27 mm×13 mm較強回聲團塊。提示宮腔內較強回聲團塊（殘留物？）。2012年4月18日B超：子宮49mm×50mm×51mm，形態規則，包膜光滑，宮腔內可見寬約4 mm低回聲光帶，雙側附件未見異常。提示宮腔內低回聲光帶。2012年4月16日血檢驗報告單：血清HCG:10.88 mIU/mL（孕 6-8 周時參考值：12000～270000mIU/mL）。

1.3.2 鑒定意見

本次外傷致被鑒定人王某難免流產的依據不足。

1.4 案例 4

1.4.1 簡要案情及病史

潘某，女，38歲。2010年10月18日在糾紛中被他人打傷。傷后主訴：外傷后3-h，停經約3-月。現病史：平素體健，月經規則，LMP：2010年7月21日。檢查所見：右下腹壓痛，無反跳痛；外陰經產式，少許分泌物，帶血，余未查。2010年10月18日B超檢查：子宮前位，體積增大，宮腔內見一大小約87mm×51mm孕囊，囊內見一胎兒雛形，頭臀徑約63mm，胎心搏動好；腹、盆腔未見明顯出血暗區。提示：孕約13周，單活胎。治療過程：2010年10月19日，予保胎治療（黃體酮等）。2010年10月20日，MgSO4抑宮縮。復查B超示：胎心好，胎盤未見明顯出血。2010年10月22日，要求行引產術。2010年10月23，口服米非司酮。2010年10月24日超聲檢查：雙頂徑25mm，股骨長11mm，胎心率176次/min，胎盤附著后壁，0級，羊水最大深度31mm；膀胱充盈欠佳，宮頸內口位置顯示稍模糊，估測胎盤下緣距宮內口約25～29mm，近宮內口上方見一混合回聲團，大致范圍約20mm×11mm，形態不規則，內回聲稍強。宮頸管未見明顯分離。提示：孕約13周，單活胎；邊緣性前置胎盤狀態合并胎盤下緣積血可能性大。2010年10月25日，陰道自娩一死胎兒，似3個月大小，性別不清，胎盤、胎膜粘連，予清宮術。

1.4.2 鑒定意見

潘某外傷后先兆流產的診斷成立，尚未達到難免流產的程度。

1.5 案例5

1.5.1 簡要案情及病史

王某，女，31歲。2013年12月21日，被人毆打，致其摔倒。傷后主訴：孕18+周，外傷后1h。平素月經規則，LMP：2013年 8月 5日，EDC：2014年 5月 12日。檢查所見：BP 7.73/9.33kPa（100/70mmHg），P 88 次/min，腹隆，宮縮可及，宮縮 5″/10′，弱，胎心率 150 次/min，胎動可及，宮體無壓痛，內褲未見血跡，雙下肢無水腫。2013年12月18日B超：雙頂徑44 mm，腹圍154 mm，股骨長度28mm，胎心測及。最大羊水池深度51mm。2013年12月22日B超：雙頂徑44mm，腹圍146mm，股骨長度31mm，胎心測及，胎盤位于右前臂，胎盤厚度25mm，胎盤分級Ⅰ級，胎兒單胎頭位，約19+2周，宮頸內口上方不規則略高回聲56mm×19mm。2013年12月23日B超：子宮后壁近宮頸內口處見胎膜與肌層間分離51mm×5mm，呈無回聲區，羊水深度50mm。超聲提示：胎兒胎膜與肌層見分離積液。治療經過：2013年12月21日，予以硫酸鎂補液保胎治療。2013年12月22日，晨起時發現陰道出血，無明顯腹痛、腹脹，無發熱。2013年12月23日，患者今孕20周，仍有陰道出血，量較多……現孕20周，胎膜早破，故考慮目前為晚期難免流產，保胎無望，建議催產素引產。2013年12月 24日，娩一死胎，身長約20 cm，性別女，表皮無浸漬，頭顱、脊柱及四肢未見明顯畸形。

1.5.2 鑒定意見

被鑒定人王某晚期難免流產符合本次外傷所致。

2 討論

2.1 流產的分類及原因

流產是指妊娠不滿28周，胎兒體重不足1 000g，胚胎或胎兒因某種原因（非人工方法）自動脫離母體并排出而無生命現象的妊娠終止。在所有臨床確認的妊娠中，自然流產的發生率約為10%～15%[1]。妊娠12周前終止者，稱為早期流產，妊娠12周至不足28周終止者，稱為晚期流產。按自然流產發展的不同階段，可以分為先兆流產、難免流產、不全流產及完全流產等。導致流產的原因較多，胚胎因素、母體因素，免疫功能異常、環境因素、創傷刺激等因素均容易導致流產。其中，染色體異常是早期流產最常見的原因。近20年來，醫學遺傳學對大量流產兒進行染色體的研究，發現50%～60%的流產兒具有染色體異常，而且流產時間越早，流產兒的染色體異常頻率越高，此時發生流產，多為空孕囊或已退化的胚胎；晚期自然流產常由于宮頸發育不全或母兒血型不合、胎兒染色體異常等因素引起，嚴重的噪聲或振動也可以導致晚期流產的發生，而據文獻報道妊娠期涉及創傷或交通事故的發生率僅為6%～8%左右[2]。法醫臨床鑒定中，外傷性難免流產是指確證傷前正常妊娠，確證孕婦腹部、腰背部或全身遭受較為嚴重的外力作用而受傷，傷后短時間內出現腹痛、陰道流血等流產的臨床表現，并最終不可避免引起妊娠終止。

2.2 妊娠生理與法醫臨床學鑒定

對于認定妊娠期胚胎發育是否發育正常，重要的檢驗是腹部B超監測胚胎生長發育及結構變化（孕囊的大小、形態，胚芽出現的時間及長度，心管搏動等），血清HCG的定量檢測，當然有時血清孕酮、雌二酮等激素水平對判斷胚胎發育也有一定的作用。根據人體胚胎發育的規律，在胚胎發育正常的情況下，孕6周初時的胚芽長度（又稱頭臀長）約在4～5mm，此時超聲檢查即可發現原始心管搏動，陰道超聲最早可在孕5周時探及孕囊；8周時胚芽即初具人形，此時胚芽長約16～22 mm，到10周時胚芽長度達30～40 mm左右[3]。此后，胚芽將改稱為胎兒，其生長發育的評估常用雙頂徑、股骨長度等來預測孕周。排卵后第6 d受精卵滋養層形成時開始產生血清HCG，約1d后能測到血清HCG，以后每1.7～2 d上升1倍，在排卵后14d約達100mIU/mL，妊娠6周時大于2000mIU/mL，妊娠 8～10 周達峰值（50000～100000mIU/mL），此后逐漸下降，至妊娠14周時，降至10～20mIU/mL。因此，在法醫臨床鑒定中，鑒定人可根據傷后孕婦相關病史及檢查記錄，比對正常胚胎生長發育、激素水平等來評判胚胎發育狀況是否良好，排除外傷前已存在的胚胎發育異常情況。

2.3 外傷與流產因果關系的判斷

法醫學鑒定認定為外傷性流產主要根據以下幾點：（1）必須有明確的外傷史，尤其注意有無腹部及腰背部外力作用，且外力有一定強度；（2）傷前經檢驗證實為妊娠，并胚胎發育正常；（3）傷后出現腹痛、陰道流血等流產的臨床表現，傷后B超檢查證實存在流產；（4）對陰道排出物進行病理檢驗，證實為正常妊娠[4]。當上述4項條件任何一條不滿足時，均不能認定外傷與流產存在直接因果關系，不宜評定損傷程度。

案例1中，康某本次外傷時已停經7周余，傷前3 d（亦停經7周余）B超檢查提示宮內早孕，但未見胎芽及心管搏動，傷后當天B超檢查仍未見胎芽及心管搏動，提示其在傷前已存在胚胎發育不良，或為空孕囊。案例2中，吳某為孕2月余，傷后次日B超檢查可見孕囊及胚芽，胚芽長18 mm，但未見心管搏動，亦未見胎兒形成的影像表現；傷后次日血清HCG：2078.0mIU/mL（10周時正常值應＞50000mIU/mL），根據上述B超所見胚胎情況及血清HCG檢測結果，吳某本次外傷時胚胎發育未達病史記錄的孕周 （10周余）正常妊娠表現，提示胚胎發育異常。案例3中，王某傷前因“陰道少量出血，在當地醫院給予保胎治療”等，說明其傷前已有先兆流產的情況，外傷當天超聲檢查所見與傷前1周超聲檢查相比較，提示其傷前胚胎發育不正常；傷后次日測血清HCG：10.88mIU/mL，遠低于相應孕周的正常參考值，亦符合胚胎發育不良。故上述3個案例，均為被鑒定人傷前胚胎發育存在異常，不能認定外傷致正常妊娠流產。

在鑒定中有時也會遇到傷前、傷時胚胎發育正常，傷后確已存在先兆流產，被鑒定人因考慮優生優育不愿保胎治療而要求行人工流產的情況，在這種情況下不應直接認定為外傷性難免流產。如案例4中，潘某傷后多次超聲檢查未見胚胎發育異常的表現，亦未見損傷后胚胎異常的征象，但其外傷后確實出現了先兆流產的臨床表現（右下腹壓痛，有少許血性分泌物），臨床予保胎治療后未見陰道流血量增多，亦未見宮口擴張及胎膜破裂的征象，而后潘某卻因其他因素自行藥物流產。故該例外傷后先兆流產的診斷成立，但尚未達到難免流產的程度。

以上4個案例均為早期流產（妊娠12周前），此類案件鑒定因果關系的判斷中B超、血清HCG檢驗判定胚胎發育狀況起到重要作用。而妊娠12周以后發生的流產又稱為晚期流產，此時胎兒已出現完整形態，晚期自然流產常由于宮頸發育不全或母兒血型不合、胎兒染色體異常等因素引起，嚴重的噪聲或振動也可以導致晚期流產的發生。案例5中，王某外傷時已孕18+周，外傷中有摔倒史，外傷后即出現了先兆流產的癥狀（出現宮縮），經醫院保胎等對癥治療，仍出現陰道出血加重，并進一步發生了胎膜早破，雖最終行催產素引產，但在引產前已符合難免流產的臨床表現。而根據現有材料，王某于傷后次日B超所測得的雙頂徑為44 mm，股骨長度為31 mm，與其孕周相符合，且其本次外傷前B超亦未見胎兒異常，胎兒娩出后亦顯示未見明顯畸形，故其因胎兒因素導致自發性流產的依據不足，現有材料亦無母親宮頸發育不全及母兒血型不合的證據。據此，本次外傷與其流產在時間上有延續性，且逐漸發展為難免流產，故分析認為王某晚期難免流產符合本次外傷所致。

綜上，對于外傷性流產的認定，在有明確外傷史的前提下，鑒定人應關注B超、激素水平等檢查結果判斷胚胎（或胎兒）發育是否正常，若胚胎（或胎兒）發育存在異常則可排除外傷直接導致正常妊娠流產，即外傷與流產的因果關系難以認定；如B超、激素水平等均提示胚芽（或胎兒）發育正常，應分析外力作用的強度，外傷后的癥狀體征、就醫情況、病理檢驗及既往史（習慣性流產）等，對于不能確證存在腹部或腰背部等外傷史，或外傷后流產物未經病理證實為妊娠，以及外傷較長時間后出現流產的臨床表現等，認為外傷性難免流產有疑問時，均不宜認定與外傷直接相關。只有在全面掌握完整案情、病歷資料基礎上，胚胎（或胎兒）發育正常，并排除其他導致流產的原因，方能認定為外傷性流產。

參考文獻：

[1]曹澤毅.中華婦產科學（臨床版）[M].北京：人民衛生出版社，2010:311.

[2]Donald Penning.Trauma in pregnancy[J].Canadian Journal of Anesthesia，2001，48（1-Sup）：R34-R40.

[3]嚴英榴，楊秀雄.產前超聲診斷學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2003：33.

[4]范利華，吳軍，牛偉新.損傷與疾病[M].上海：復旦大學出版社，2014:313.