德國長期照護保險制度的特色及改革動態

陳誠誠

（中國人民大學中國社會保障研究中心 北京 100872）

德國長期照護保險制度（下文簡稱“長護”）自1994年立法至今已有二十年之久，主要解決德國老年群體特別是高齡老人、失能老人的護理問題。在人口老齡化的當下，許多國家均在探索和構建能夠有效解決老年護理問題的社會政策，其中日本、韓國就先后效仿德國建立了自己的長期照護保險制度，并針對國情做了相應調整，其實踐效果亦得到了國民的認可。如何選擇適合中國特色和福利文化的社會政策來解決高齡老人、空巢老人、失能老人日益增多的社會問題，已經成為中國面臨的重大現實問題，盡管國家層面的政策迄今未能出臺，但一些地方也在積極探索。例如，南京市推出了新型居家養老服務方式：子女、兒媳在家照顧臥床不起的父母公婆，政府可以給其發三百到四百元不等的月工資。政策一出臺便引發熱議，主要的質疑便是子女贍養老人，政府到底是否該發這筆錢。德國在解決老年護理問題的成熟做法，特別是對家庭成員提供護理服務方面的政策支持，無疑為中國提供了有益的經驗。

筆者通過在德期間的深入了解和訪談，深刻體會到制度實施所具有的三大特色：第一，從“護理需求權”的概念出發，國家給予公共政策的介入；第二，對護理需求者自由選擇權的高度重視；第三，政策對于家庭成員、近親和鄰居等非正式護理工提供服務的支持。這三大特點融合在政策過程、制度框架，以及歷次改革之中，使得該制度較為有效地緩解了德國的護理問題。

1 政策確立的焦點問題

德國長護制度從提出到政策定型，各黨派以及相關利益集團圍繞護理需求性概念、對需求對象的界定、采取何種籌資方式等進行了激烈的討論，最終形成基本共識，因此，制度定型的討論是必要的，而達成共識則是確立長期照護保險制度并使之得以順利實施的關鍵。

首先，對“護理需求”(Pflegebedürftigkeit) 概念的界定，是德國建立長期照護保險制度的基礎。社會法法典第11篇第14條明確規定，當身、心生病或障礙，日常生活需要持續性、規律性地被照顧至少6個月時，就具備“護理需求性”的條件；換言之，當一個人無法自理洗澡、刷牙、梳頭發、刮胡子、大小便等“身體照顧”，或無法在“營養”上正常攝取，或者有無法自己上床、起床、穿脫衣服、走路、上下樓梯等“移動”問題，抑或是存在無法自理購物、煮菜、打掃房子、洗衣等“家務”時，就具備“護理需求性”，可以請求長期護理。同時，法律還規定，若當事人只剩下少于6個月的生命時，則其護理需求性也成立。這種從“需求權”的角度出發制定法律，體現了德國照護保險制度高發展水平及對社會權的重視。如何填補“護理需求”，使人們過著有尊嚴的生活，始終貫穿在制度建設和改革當中。

其次，“護理需求”被定義為一種除了“生老病死”之外的新的社會風險，多數人終其一生可能有此需求。因此，哪些人可享受到護理保險同樣是熱議問題。并沒有狹義的限定在老年群體，而是如何解決這一社會問題上，認定所有具有“護理需求權”的人群。德國長期照護保險強調以全體人民為保險對象，是一項全民保險（Volksversicherung）。

除了覆蓋對象的劃定之外，采取何種籌資方式亦是討論的焦點。經過協商和交流，依然采取了以社會保險為制度安排的籌資方式，當界定了“護理需求”為一項非私人的社會風險之后，社會化的制度安排便變得毋庸置疑。與斯堪的納維亞福利體系的公共化社會政策相比，德國的長護制度采用了德國慣用的現金給付型社會保險模式，這無疑是對俾斯麥模式的社會保險制度的擴張或發揚。

在上述三大焦點中，“護理需求權”一直是一個核心話題，即當“護理需求”作為一種新的社會風險被承認之后，需要明確的就是“誰”該擁有這項權利，通過什么手段來實現這一權利。

2 制度的突出特色

長護制度的參保者遵從法定醫療保險制度，申請人通過標準化的資格審核之后才可知是否為受益人群，以及享受哪一等級的護理服務。長護制度的籌資方式為現收現付制，雇主和雇員各負擔籌資額的一半，作為財源的主要組成。在享受服務給付時，個人需要承擔部分費用；同時，30%的護理需求者在享受機構護理時接受社會救助，即政府提供一部分財政補助。給付項目分為居家護理和機構護理，給付方式則分為現金給付、服務給付和混合給付。其中：居家護理可分為由專業護理人員提供的護理服務（服務給付）和非正式護理人員提供的服務（現金給付），機構服務分為日間護理、夜間護理和全機構護理等。長護制度實施至2013年，全德國享受此項制度給付者有259萬人，其中有115萬人享受到現金給付方式，13萬人接受的是服務給付方式，40萬人選擇了現金與服務給付的混合方式。[1]可見，德國的大多數老年人偏好選擇家屬、近親和鄰居提供服務的傳統方式。

在界定“護理需求性”概念后，德國長護制度對如何使公民享有此項權利給予了政策支持，尤其是對護理需求者賦予了充分的自由選擇權，可以自主決定和選擇是在家中還是在機構享受護理服務，是依靠家屬提供服務還是接受專業護理人員的護理服務。以及對非正式護理人員提供的服務從政策上給予了大力扶持。

在長護制度立法之前，德國約有90%的護理需求者由家屬進行居家護理，家庭是“最大的護理服務站”，當時約有80%民眾希望當自己成為護理需求者時，能夠在自己家中接受護理服務。立法者基于調查所獲結論來提供政策支持，可謂是民心所向。基于護理工作常常迫使護理提供者減少或是完全放棄既有的工作，以致因為失去工作而導致無法享有原來的社會保險，使得因為照顧老人而遇到生活風險。因此，德國《長期照護保險法》第44條規定，應對護理者提供年金、職業災害與失業等社會保險。這里所指的護理者依照第44-45條可分為“一般護理者”和“處于護理假期間的護理提供者”，即并非是機構、社區護理服務站的簽約人員，而是家屬、近親或鄰居等。由此可見，德國長護制度非常鼓勵和支持家庭護理和非正式護理人員提供服務。這不僅吻合了德國以家庭為中心的歷史傳統，而且也能夠更好地滿足護理需求者可以自由選擇由“誰”來提供服務的權利。

3 制度的改革動態

長護制度自1995年實施，經過幾次小幅度的修正，而最重要的一次制度改革是在2008年7月1日開始實施的長期照護保險結構改善法（Pflege-Weiterentwicklungsgesetz），改革內容包括多個方面。其中，對于護理需求的調整、護理假（Pflegezeit）的實施是此次改革的重點。

長護制度在資格審核時，依照需要護理的程度將護理等級標準化，分為三個等級。此次改革的一個重要取向就是重新界定“護理需求權”的范圍，將護理等級由三等級改為“微小、顯著、嚴重、最嚴重、特別需要”五種不同需求度。同時，將評估工具分為“移動、認知與聯系能力、行為與心理問題、自我照顧能力、疾病與治療情況下所需要的護理、日常生活安排與社會接觸”六個維度。

護理假指的是雇員如遇到親人或家屬有緊急護理需求時，可以向雇主申請10天（最高可至6個月）的停薪假期。考慮到企業人力調度問題，這項規定被限制在15人以上的單位。而相較于照顧生病子女在請假期間可以依法領取薪資的情況，停薪假期的實施否決了護理工作的商品價值，因此遭到許多批判。盡管如此，在深厚的俾斯麥福利體制的傳統文化之下，雖然不提供工資，但長護基金將支付護理人員的醫療、失業以及長期照護的保險費，以維護其因從事護理而中斷工作期間的社會權。

4 基本結論

德國的長護從制度定型、內容框架和改革方面都凸顯了本文所指出的三大特色。從制度的起因來看，人口老齡化、失能老人、高齡老人增加和家庭結構的變化構成了制度的出發點。但該項制度的細節設計卻映射了俾斯麥福利體系的特色，可以說是社會因素決定了該政策的有無，而歷史文化因素決定了制度模式的選擇。

德國長護政策在實踐中展現了以下兩項重要的制度特征。首先，俾斯麥福利體系基于以社會保險為主的男性養家者模式（malebreadwinner model）以及強調傳統家庭的自我運行功能。在男性養家者模式下，男性參與勞動市場，并可獲得與職業相關的十分健全的社會保險制度。如因為工傷、疾病、年老和失業等社會風險所導致的經濟不安全的狀態均可以受到保護，而對于傳統家庭的強調則表現為節制女性積極參與勞動力市場，鼓勵女性在婚后從事全職的家庭照顧工作。這是俾斯麥福利體系非常重要的特點，德國的四大社會保險制度均帶有其特色，長護制度也不例外。其次，俾斯麥福利體系的運作強調補充性的原則（principle of subsidiarity），認為當個人有護理需求時，護理服務的提供應該首先來自于家庭，其次是社區組織或是志愿慈善協會，而國家介入則是最后的手段。這種思維其實是源于基督教倫理傳統上對于家庭功能的強調與重視，認為家庭才是照顧服務的最佳提供者。因此，對比北歐國家廣泛的社會服務政策，俾斯麥福利體系非常強調家庭政策，通過提供慷慨的現金移轉給付，支持家庭扮演福利服務提供者的角色。[2]

德國長護制度建立與發展的經驗表明，社會保障制度必須尊重所在國家的文化傳統才更易于被民眾所接受。正因如此，德國長護制度自建立以來穩定推進，效果良好。國家并沒有大包大攬所有的護理任務，而是通過將“長期護理”定義為“社會的責任”，國家以公共制度的介入，來緩解家庭護理的責任與經濟負擔。從這個角度看，對傳統家庭模式受到重視的社會環境下，我國南京市政府近期所推出的對于家庭護理的積極引導方式，不失為一種有益的嘗試。

[1]德國統計局官網：https://www.gbebund.de/oowa921-install/servlet/oowa/aw92/dboowasys921.xwdevkit/abrechnung.prc_abr_test_logon?p_uid=gast&p_aid=0&p_knoten=FID&p_sprache=E&p_suchstring=89&p_th_id=-8.

[2]陳明芳.福利國家的重構：以德國長期照護保險制度的建置與改革[J].臺大社工學刊，2012,(25).