張家港市城鄉一體化實踐探析

裴春艷

（張家港市社會保險基金管理結算中心 張家港 215600）

張家港市城鄉一體化實踐探析

裴春艷

（張家港市社會保險基金管理結算中心 張家港 215600）

張家港市從2008年起推進醫療保險城鄉一體化建設，實現新農合、城鎮居民基本醫保、城鎮職工基本醫保整合。目前參保人數103．2萬，覆蓋率達99．6%，構建了政策框架一致、經辦流程一致、管理制度一致、信息結報平臺一致的社會基本醫療保障體系，基本實現城鄉居民平等共享社會基本醫療保險。

整合；城鄉一體；醫療保障

張家港市是一座新興港口工業城市，總人口150萬，其中戶籍人口91萬，市轄8鎮1區，綜合實力一直保持全國同類城市前三甲。近年來，在經濟社會快速發展的同時，加快推進城鄉一體化社會保障體系建設，全面提升城鄉居民醫療保障水平，基本實現了人人享有基本醫療保障的目標。

1 構建城鄉一體的醫療保障框架

2004年初，該市開始實施新型合作醫療制度，參保對象為在籍居民中未參加城鎮職工基本醫保且無工作單位（含靈活就業人員）的、未參加兒童統籌醫療的人員以及持1年以上暫住證并在該市從事農副業生產的非本市籍居民。2010年和2012年擴大基本醫保覆蓋面，分別將屬地在校大學生和參加積分管理符合條件的新市民子女納入參保范圍。

2008年，國家、省出臺建立居民基本醫療保險制度，由于本市新型合作醫療制度已覆蓋除參加職工醫保之外的所有居民，因此直接將新型合作醫療制度更名為居民基本醫療保險制度，并在制度設計上逐步靠近城鎮職工醫療保險，提升了城鄉居民的醫療保障水平。

2011年，將隸屬原衛生部門的居民醫保經辦職能和人員編制整體劃至人社部門，由市社會保險基金管理結算中心統一負責全市城鎮職工和居民醫保的經辦業務，實現了醫療保險經辦機構的整合。2012年，本市從制度上進一步明確城鎮職工醫保和居民醫保的參保人員在相同的醫療保險“三大目錄”范圍內，可在全市所有定點醫療機構直接享受醫療保險待遇，并且按照相同的規范進行全省異地就醫。同時，對城鎮職工醫保、居民醫保信息系統進行整合升級，實現全市103.2萬參保人員在同一信息管理庫進行參保信息管理，統一持市民卡至定點醫療機構實現持卡就醫實時結算，避免人員重復參保、重復享受醫保待遇，管理效率得到很大提升。至此，全市以城鎮職工醫保、居民醫保為主要內容，覆蓋全體城鄉居民的醫療保險框架基本建立。

2 提升城鄉居民醫保待遇

“城鄉居民平等共享基本醫療保障”一直是張家港努力的方向。近年來，在立足“保基本”，完善基本醫療保險制度的同時，對部分參保人員不再以參加險種的類別劃分待遇，而以所屬疾病和產生的費用決定待遇。

對認定的低保、優撫等特定困難對象及自付費用達到一定金額的大病患者，實行統一的醫療救助政策。截至2013年，認定的困難群體共1.32萬人，占總參保人數的1.3%。這部分人群實行住院起付線全額救助，住院政策范圍內自負部分救助85%，救助金額不設限，2012年度實時救助3015萬元。一個醫保年度內，如果個人自負醫療費用達到2萬元以上，且個人自負醫療費用超過上年家庭收入的，按2萬-5萬元救助70%，5萬-10萬元救助80%，10萬-20萬元救助90%，20萬元及以上救助95%的標準進行大額醫療費用救助。低保、低保邊緣、優撫等特定困難對象，在參保年度內個人自負醫療費用超過5000元以上的按5千-2萬元救助70%，2萬-5萬元救助80%，5萬-10萬元救助90%，10萬元及以上救助95%的標準進行大額醫療費用救助。年度救助最高限額為30萬，2012年度共支出大額醫療救助資金2064萬元。

統一門診特慢病、大病待遇水平，實現了特慢病、大病人員門診特定待遇的基本一致，充分體現向困難人群和大病患者傾斜的原則，從醫保普惠向兼顧醫保特惠轉變。

建立城鎮職工醫保和居民醫保之間可銜接轉換機制，城鄉居民以就業或非就業狀態劃分，可在城鎮職工醫療保險與居民醫療保險兩個險種間自由轉接，全市參加職工醫保人員因各種原因退保及中斷人員可中途參加居民醫保，按規定繳納居民醫保本年度個人醫保費，從繳費次月起享受居民醫保待遇。參加居民醫保人員可隨時以靈活就業形式轉為職工醫保，按本年度職工醫保繳費基數調整月繳費額，醫保關系首次轉入職工醫保的，自轉入之日起經6個月等待期后即可享受職工醫保待遇（等待期間內享受居民醫保待遇）。參保人達到退休年齡，累計繳納職工醫保女性滿25年、男性滿30年即可享受職工醫保退休待遇，其中居民醫保參保年限不能折算成職工醫保參保年限。政策上暢通職工醫保和居民醫保的雙向轉移，保證每一位城鄉居民都能不間斷享受基本醫療保險。目前，職工醫保政策范圍內報銷比例達91%，居民醫保政策范圍內報銷比例達75%。

3 建成“十五分鐘醫療保障服務圈”

秉承“數據向上集中，業務向下延伸”的醫保經辦服務宗旨，一方面加大信息系統建設力度，保證參保人員持卡就醫、實時結算，另一方面不斷優化服務流程，經辦職能全面下延至鄉鎮，向參保居民提供高效便捷的“十五分鐘醫保服務圈”。

2012年，整合城鎮職工和居民醫保信息系統，打造市、鎮、村三級結算報銷網絡，實現全市12家經辦結算點、39家定點醫院、227家社區衛生服務站信息數據共通共享，參保人員持市民卡就醫實時結算率達100%。參保人員異地就醫發生的醫療費用可通過各鎮（區）勞動保障所設立的11個鄉鎮結算點進行審核、結算，由市社保中心財務科核對確認，次日就能通過銀行醫保支出賬戶直接撥付至參保人員市民卡上。參保人員報銷醫療費用不僅可以就近申請報銷，而且不需要反復往返，提高了醫保結算的工作效率，方便了辦事群眾。

4 率先建立醫保立體監管機制

醫保監管稽查是醫保經辦工作的重點和難點，面對日益嚴峻的基金運行風險和醫保監管壓力，在加強日常稽查、完善督查制度、整合醫保稽查力量的同時，加強實時監控，對全市參保人員所享受的醫療服務行為過程實現了可追溯、可查證。

2011年，在全省率先實現對所有定點零售藥店遠程監控。今年，又對全市306家門診類定點醫療機構實現遠程監控，對醫療機構服務行為、過程實施影音資料本地采集、記錄和保存，遠程調取、實時監管。經辦人員在監控室即可對全市定點零售藥店、門診類醫療機構實時網絡視頻監管，發現異常醫保行為立即組織稽查人員進行現場檢查，實現醫療行為監管的系統化、常態化、動態化管理。截至2013年底，共查處各類違規數量272件，退回違規費用204余萬元，暫停157家次單位醫保定點資格。

2013年，啟用定點醫療機構醫師醫保處方權管理系統，建立了統一的醫師信息庫，全市3246名醫師及相關工作人員全部經培訓考核合格發放專用的CA數字證書，賦予醫保處方權。醫師為參保患者提供醫療服務時，使用CA證書，將其所開處方錄入醫療保險信息系統，實行計算機確認管理、審核與結算，并依靠信息化技術對醫師實行年度積分管理。年度內根據醫師的累計扣分情況給予本人及所在定點醫療機構相應處罰。截至2013年底，該市所有定點醫療機構醫保處方已實現需第三方驗簽通過后才可進行醫保費用結算、撥付，10余名醫師因醫療服務行為不規范被處罰。

今年，還將建立醫保基金智能監管平臺，以目前國內衛生臨床知識庫為監管依據，對全市定點醫療機構發生的醫療費用情況進行跟蹤分析，及時發現可能的醫保違規行為，為經辦機構審核提供依據和線索，進一步提高醫保基金管理機構的單據審核效率和基金使用效率。同時將復審確定的違規行為通過醫師醫保處方權管理系統及時反饋至定點醫療機構及醫保醫師、醫保工作人員，促使醫療機構和醫務人員加強內部管理，規范服務行為，避免“過度醫療”“醫療缺失”，提升醫療機構自身形象。

[1]中共中央 國務院．關于深化醫藥衛生體制改革的意見(中發[2009]6號)[Z]．2009．

[2]國務院．關于批轉社會保障“十二五”規劃綱要的通知(國發[2012]17號)[Z]．2012．

[3]中共江蘇省委,江蘇省人民政府．關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見(蘇發[2009]7號) [Z]．2009．

[4]中共張家港市委,張家港市人民政府．關于印發深化醫藥衛生體制改革的實施意見(張委發[2010]52號)[Z]．2010．

Research on the Theory and Practice in the Integration of Urban and Rural Health Care Insurance——Taking ZhangJiakou as an Example

Chunyan Pei (Zhangjiagang Social Security Fund Management and Accounts Settlement Center, Zhangjiagang, 215600)

Since 2008, Zhangjiagang has begun to push forward the integration of urban and rural medical insurance, and has gradually made new rural cooperative medical insurance, basic medical insurance for urban residents and basic medical insurance for urban workers integrated. Now, in Zhangjiagang, the people joining the medical insurance has reached the number of 1.032 million, with the coverage rate as high as 99.6%. The social basic medical insurance system, which is consistent with the policy framework, handling process, management system and information sharing, has been built up, and has basically achieved the goal of sharing the social basic medical insurance equally by the urban and rural residents.

integration, urban and rural integration, medical security

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-35-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．9

2014-4-11

裴春艷，張家港市社會保險基金管理結算中心科長，主要研究方向：醫療保險。