體外循環(huán)在右胸前外側小切口微創(chuàng)心臟手術中的應用

楊 恒

體外循環(huán)在右胸前外側小切口微創(chuàng)心臟手術中的應用

楊 恒

目的 探討微創(chuàng)心臟手術過程中體外循環(huán)的應用，為臨床操作提供指導依據。方法 將我院心外科自2012年3月至2013年5月收治的98例接受右胸前外側小切口微創(chuàng)心臟手術的患者作為研究對象，經右胸前外側小切口行主動脈瓣置換術的患者在建立體外循環(huán)時通過二級股靜脈、股動脈進行插管，若有需要可由上腔靜脈插管為其引流；其他患者由股靜脈、同側股動脈、上腔靜脈插管為其建立體外循環(huán)。結果 所有患者均順利完成手術，在脫離體外循環(huán)后未出現并發(fā)癥或其他意外，恢復較好，其中1例病死，其他97例患者均治愈并出院。1例患者進行常規(guī)超濾，超濾液量在1 500～3 000 ml；4例平衡超濾合并常規(guī)超濾，超濾液量在3 750～6 400 ml；4例平衡超濾，超濾液量2 200～7 500 ml。最低肛溫在31.0～35.6 ℃，平均（34.2±1.5）℃，最低鼻溫在27.3～35.2 ℃，平均（33.1±1.7）℃；胸腔引流量在50～400 ml，平均（213±120）ml。31例患者的心臟實現自動復跳，心率為59次/min。結論 微創(chuàng)心臟手術中實施體外循環(huán)對患者的治療有著重要的意義。

右胸前外側；微創(chuàng)心臟手術；體外循環(huán)

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，外科微創(chuàng)手術在近年來得到廣泛應用，與傳統(tǒng)手術相比，微創(chuàng)心外科（MICS）操作止血快、出血量小，開胸簡便，在心外科手術中受到越來越多的關注[1]。為進一步研究右胸前外側小切口微創(chuàng)心臟手術體外循環(huán)的應用，筆者將我院自2012年3月至2013年5月收治的98例接受右胸前外側小切口微創(chuàng)心臟手術的患者作為研究對象，并取得一定成果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院心外科2012年3月至2013年5月收治的98例接受右胸前外側小切口微創(chuàng)心臟手術患者作為研究對象，其中男52例，女46例，年齡范圍13～66歲，平均年齡（34±14）歲。其中二尖瓣狹窄并關閉不全者83例，單純二尖瓣狹窄10例，二尖瓣反流5例。

1.2 方法 所有患者在中低溫條件下，經右胸前外側小切口行主動脈瓣置換術的患者在建立體外循環(huán)時通過二級股靜脈、股動脈進行插管，若有需要可由上腔靜脈插管為其引流；其他患者由股靜脈、同側股動脈、上腔靜脈插管為其建立體外循環(huán)。所有患者均選用Sarns 8000體外循環(huán)機，Sockert Ⅲ型變溫水箱，可根據選擇安裝超濾器。首先，建立體外循環(huán)回路，根據具體情況判斷是否應用上腔靜脈引流。預充液為人工膠體液、乳酸鈉林格注射液，預充后將腔腔比例控制在0.5～0.8，總量為1 500～1 800 ml。術中應用25%硫酸鎂、5%碳酸氫鈉、烏司他西、呋塞米以及10%葡萄糖、抗生素、10%氯化鉀。控制紅細胞比容在0.20～0.25，根據情況加入同型血漿、20%人血白蛋白及同型紅細胞懸液。

1.3 評價標準 觀察患者的治愈情況、手術各階段所用時間指標，包括阻斷升主動脈時間、體外循環(huán)時間、輔助時間、監(jiān)護室停留時間等，結合其他研究報道結果進行對比分析，對患者治療結果進行評定。

2 結果

所有患者手術實施順利，出現1例病死，其他97例患者均治愈并出院。術中1例患者進行常規(guī)超濾，量在1 500～3 000 ml；4例平衡超濾合并常規(guī)超濾，超濾液量在3 750～6 400 ml；4例平衡超濾，超濾液量2 200～7 500ml。最低肛溫保持在31.0～35.6℃，平均（34.2±1.5）℃；最低鼻溫保持在27.3～35.2℃，平均（33.1±1.7）℃。有31例患者的心臟實現自動復跳，心率為59次/min。所有患者均返回監(jiān)護室，胸腔引流量在50～400 ml，平均（213±120）ml。患者在脫離體外循環(huán)后未出現并發(fā)癥或其他意外，恢復較好，患者手術各階段所用時間。為阻斷升主動脈16～106 min，體外循環(huán)19～160 min，輔助時間7～54 min，監(jiān)護室停留12～39 h，術后住院時間4～20 d。

3 討論

微創(chuàng)手術的廣泛應用，讓更多的患者接受右胸前外側小切口微創(chuàng)心臟手術的治療。為使患者的紅細胞比容保持在0.20～0.25，可適當加入與患者血型相同的紅細胞懸液、血漿、20%的人血白蛋白[2]；為使預充總量保持在1 500～1 800 ml，預充后晶體膠體保持在0.5～0.8。體外循環(huán)所需預沖液選擇羥乙基淀粉氯化鈉注射液或乳酸鈉林格注射液，一般患者由股靜脈、同側股動脈、上腔靜脈插管為其建立體外循環(huán)；經右胸前外側小切口行主動脈瓣置換術的患者在建立體外循環(huán)時通過二級股靜脈、股動脈進行插管，若有需要可由上腔靜脈插管為其引流[3]。此外還應根據患者的情況安裝超濾器，注意用藥種類、方法及體外循環(huán)轉流過程中的管理方法。

合理管理并監(jiān)控體外循環(huán)轉流過程，在為患者建立體外循環(huán)前需對其進行全身肝素化，患者接受麻醉后降低變溫毯及室內溫度，同時根據變溫水箱的變化降低血液溫度。在體外循環(huán)的轉流過程中應使患者平均動脈壓維持在50～80 mmHg，灌注量保持在2.0～3.2 L/（m2·min）。患者阻斷升主動脈后，為保護患者的心肌，灌注4:1的停搏液，停搏液內含K+20 mmol/L，首次根據患者體重灌注10～20 ml/kg，隨手術的進行每30分鐘灌注半鉀且半量的灌注液，在中或淺低溫狀態(tài)下保持高流量灌注，可根據情況進行超濾[4]。部分患者可由主動脈的根部處灌注，按時（23～30 min/次）嚴密監(jiān)測其血液酸堿度、電解質濃度、血氣變化，使各項指標維持在合理范圍內，若有需要可根據具體情況進行超濾或使用藥物[5]。操作基本完成時，將患者的升主動脈開放，待其心臟恢復跳動后為其復溫，逐步將變溫毯、室內溫度以及變溫水箱內血流溫度提高，為促進復溫的效果，可為患者使用硝酸甘油等血管擴張劑，促進微循環(huán)。患者心肌收縮良好，血液酸堿度、電解質、血氣達到要求，血壓、心率穩(wěn)定后，肛溫達到35.0～36.0 ℃，鼻溫達36.0～37.0 ℃時，可將體外轉流停止，回收所有肌血，為患者輸回。

對杜宇等[6]學者的相關研究與本研究結果對比分析可知，微創(chuàng)手術中體外循環(huán)在患者術后住院時間、超濾液量、胸腔引流液量等方面和常規(guī)手術相比具有優(yōu)越性，臨床效果更佳，使手術操作簡化。

[1] 劉超,劉志勇.微創(chuàng)外科在心臟外科中的應用[J].現代醫(yī)學, 2011,39(2):244-244.

[2] 殷亮,王志農,王毅峰,等.微創(chuàng)心臟外科手術與傳統(tǒng)開胸心臟手術術后療效的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學雜志,2009,9(8):849-849.

[3] 馬麗娟,李野,陳厚坤.三種手術人徑治療房間隔缺損的體外循環(huán)對比研究[J].中國體外循環(huán)雜志,2009,7(4):215-215.

[4] 王波,廖斌.體外循環(huán)心肌保護方法的研究進展[J].西南軍醫(yī), 2008,10(6):127-127.

[5] 陳杰,黃克誠,吳凱.右腋下小切I21行心內直視手術26例[J].臨床醫(yī)學工程,2008,15(10):11-11.

[6] 杜宇,王天策.122例右胸前外側小切口微創(chuàng)心臟手術的體外循環(huán)應用[J].中國實驗診斷學,2013,17(4):701-702.

R654.1

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1673-5846(2014)07-0086-02

鄭州市第七人民醫(yī)院心臟外科，河南鄭州 450000

楊恒（1978.1-），本科學歷，主治醫(yī)師，主要從事心血管外科方面研究。Tel：13607655771