先天性膽總管囊腫再次手術10例分析

葉亞懷

先天性膽總管囊腫再次手術10例分析

葉亞懷

目的 對先天性膽總管囊腫再次手術的原因及手術方法進行分析。方法隨機抽取2004年2月至2010年6月本院接診的10例先天性膽總管囊腫再次手術患者，結合患者具體情況給予肝外膽管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術為主，聯合肝葉切除、區域淋巴結清掃術、肝十二指腸韌帶骨骼化以及膽腸內引流重建術對其進行治療。結果術后對10例患者隨訪5個月～3年，平均隨訪時間（52.3±21.2）個月，其中3例患者膽道感染，無結石復發以及吻合口狹窄等并發癥發生。結論膽總管囊腫診斷失誤以及手術方式選擇不當極易導致多種并發癥發生，因此需再手術，肝內外膽管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術在膽總管囊腫的再次手術中療效顯著。

膽總管囊腫；先天性；再次手術；原因分析

先天性膽總管囊腫一般多為先天性發育畸形，作為膽道外科的常見疾病，一經確診應及早手術，其再次手術率高達23.8%～41.2%。近年來手術水平已有明顯提高，當前，膽總管空腸Roux-en-Y吻合術是膽總管囊腫再次手術的最佳方式。我院于2004年2月至2010年6月共接診10例先天性膽總管囊腫再手術患者，術后效果滿意，本文對其原因進行分析，并總結治療方法，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機抽取2004年2月至2010年6月本院接診的 10例先天性膽總管囊腫再次手術患者，其中男6例，女4例；年齡23～71歲，平均年齡（45.2±23.1）歲。所選對象均符合試驗標準，具有1次或1次以上膽道手術史，術前經影像學檢查確診，術后經病理檢查證實。按先天性膽總管囊腫Tedani分型[1]，Ⅰ型3例，Ⅱ型2例，Ⅳ型1例，V型4例。合并膽道感染6例，膽管結石5例，原膽腸吻合口狹窄7例，肝門部膽管狹窄2例，囊腫癌變3例。3例囊腫癌變的患者中，1例為Ⅳ型，13個月前行左肝外側葉切除聯合膽總管囊腫十二指腸側側吻合術[2]；1例為V型，5年前行膽總管切開取石術聯合左肝外葉切除術；1例為I型，8年前行總管囊腫空腸側側吻合術。3例囊腫癌變的患者均因急性膽管炎入院，經診斷，2例術前膽總管囊腫合并癌變。患者本次手術與上一次手術時間間隔2個月～19年，平均（74.0±2.3）個月。上次手術行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術者1例；行膽總管切開取石或膽囊切除者6例，其中4例被誤認為膽總管擴張；膽總管囊腫空腸側端吻合術者1例；膽總管切開取石、左肝外側葉切除術者2例；左肝葉半切除術1例。

1.2 手術方法結合患者具體情況，選擇最佳的手術方式對其進行治療，手術中麻醉方式選擇全麻。10例中行膽總管空腸Roux-en-Y端側吻合6例，其中3例因合并肝總管狹窄給予狹窄段切開、肝門部膽管成形后再行膽腸內引流；1例行膽腸吻合口狹窄切開成形、膽腸內引流重建術；2例行囊腫切除與膽總管空腸Roux-en-Y端側吻合術。3例囊腫癌變中 2例行肝外膽管切除及胰頭后淋巴結清掃，1例行左側肝葉半切除、膽總管空腸Roux-en-Y吻合術。1例行肝葉切除聯合膽總管空腸Roux-en-Y端側吻合術。

2 結果

10例患者均無手術死亡。術后肺部感染2例，胰瘺1例，切口感染2例，經對癥治療后均已痊愈。所有患者均獲得術后隨訪，隨訪時間5個月～3年，平均隨訪時間（52.3±21.2）個月，其中3例患者膽道感染，無結石復發以及吻合口狹窄等癥狀發生。隨訪期間，2例癌變患者中 1例死于腫瘤復發，1例生存至今。

3 討論

先天性膽總管囊腫是較為常見的膽道外科疾病，近年來其手術水平已有所提高，但再次手術率仍高達23.8%～41.2%。首次手術時由于膽總管囊腫被誤診、術中未能徹底切除囊狀擴張膽管以及囊腫與腸道內引流療法致使膽總管囊腫未被切除[4]。術中將一般膽道感染、膽管結石疾病與之混淆是膽總管囊腫再手術的主要原因。有多種因素致使先天性膽總管囊腫再手術率非常高，其中包括未徹底切除的囊腫引起的術后近期并發癥以及遠期并發癥。膽總管囊腫首次手術的并發癥主要為癌變、結石和慢性膽管炎[5]。

本試驗再次手術患者中大多數為囊腫未切除或切除不完全，2例為囊腫切除術后膽腸吻合口狹窄。10例患者中膽道感染6例，膽管結石形成4例，原膽腸吻合口狹窄3例，肝門部膽管狹窄2例，癌變2例。當前，膽總管囊腫癌變日益受到廣泛關注，據統計，其癌變率為1.9%～16.0%。本組囊腫的癌變率為30.0%（3/10），其中1例術后短期內復發腫瘤死亡。由于膽管狹窄、局部感染、肝內外膽管結石、粘連、炎癥等，膽總管囊腫的再次手術相對復雜，因此術中需小心操作，切除囊腫從中部著手，將其橫行切開，并從內向外，上、下方探查，為了避免誤傷膽管，應摸清囊腫與胰管開口及肝總管的位置關系。在很難分離門靜脈和囊壁的情況下，可以先切除兩側壁，將后壁內膜剝除；對于門靜脈和囊壁致密者，可殘留部分囊壁，用 3%石碳酸破壞剩余囊壁黏膜。

關于胰段膽總管囊腫是否需徹底切除，至今爭議眾多，由于殘留囊腫可能發生癌變，因而有些醫學者認為在技術力量以及患者情況允許的條件下，應將胰段囊腫切除。過分要求囊腫的徹底切除將可能損傷胰管進而導致胰瘺。本組試驗中1例患者術后發生胰瘺，可能與胰段囊腫切除程度過大有關，通過調查研究，認為應盡可能切除胰段膽總管囊腫，當囊腫主要位于肝臟某一部位時，應切除相應的肝葉或肝段。本組 2例患者切除肝葉后療效顯著。對左右葉均已囊腫的情況，應切除兩葉中較為嚴重的一側，進而切開擴張的肝管與肝總管，行大口膽腸吻合。若吻合口狹窄，則拆除原吻合口，對肝管進行整形，將吻合口周圍的瘢痕化組織予以適當切除，進行黏膜肝膽管盆式吻合，防止結石復發。

綜上所述，充分了解患者既往手術方式，對其術前影像學檢查資料進行認真分析，全面了解病變，及時糾正并發癥是預防先天性膽總管囊腫再次手術的關鍵，臨床應予以重視。

[1] 張成武.先天性膽總管囊腫再次手術的原因分析及治療[J].中華普通外科雜志,2010,25(7):559-561.

[2] 楊成林.先天性膽總管囊腫再次手術 38例[J].陜西醫學雜志, 2008,37(4):468-469.

[3] 李紹強.肝內膽管結石Caroli病7次手術分析[J].臨床研究, 2008,28(3):234-235.

[4] 趙大建.先天性膽總管囊腫再次手術的原因及處理對策[J].肝膽胰外科雜志,2005,17(4):315-316.

[5] 胡志堅.膽總管囊腫再次手術 11例分析[J].肝膽外科雜志, 2011,19(3):174-176.

R657.4

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1673-5846(2014)05-0132-03

羅平縣人民醫院外科，云南曲靖 655800