非理性就醫(yī)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用管理的挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)策略

余曉燕

非理性就醫(yī)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用管理的挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)策略

余曉燕

目的 分析參保患者非理性就醫(yī)現(xiàn)象，積極探索應(yīng)對(duì)策略，為控制不合理增長的醫(yī)療費(fèi)用提供參考。方法結(jié)合我院醫(yī)保工作中對(duì)醫(yī)保基金正確合理使用的管理及參保患者的就醫(yī)情況，分析近年來參保患者非理性就醫(yī)的現(xiàn)象、原因及結(jié)果，探索應(yīng)對(duì)策略，總結(jié)規(guī)范化管理的措施。結(jié)果小病大治、大病貴治、無病保養(yǎng)等是非理性就醫(yī)的主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響醫(yī)保費(fèi)用的管理，助推了過度醫(yī)療和醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。結(jié)論應(yīng)落實(shí)國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善配套的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，深化醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理，科學(xué)控制基本醫(yī)療付費(fèi)總額，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，從而保障醫(yī)保基金的安全使用。

非理性就醫(yī)；醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量管理；挑戰(zhàn)；應(yīng)對(duì)策略

隨著醫(yī)保大環(huán)境的改變和參保人群迅速擴(kuò)大，醫(yī)保工作不斷深入，醫(yī)保患者醫(yī)療費(fèi)用成為醫(yī)保各主體共同關(guān)注的焦點(diǎn)。費(fèi)用管理的關(guān)鍵，一方面是在整個(gè)診治過程中，醫(yī)院是否給予患者合理檢查、合理治療、合理用藥，另一方面患者是否有節(jié)約醫(yī)保費(fèi)用的意識(shí)，以及醫(yī)保部門是否合理支付給醫(yī)院[1]。本文結(jié)合我院對(duì)醫(yī)保基金正確合理使用的管理體會(huì)，對(duì)于如何引導(dǎo)患者合理消費(fèi)，控制醫(yī)保費(fèi)用過快增長進(jìn)行分析和探討。

1 非理性就醫(yī)的現(xiàn)狀

在衛(wèi)生領(lǐng)域中，人們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求具有明顯的趨高性，這表現(xiàn)為醫(yī)保參保者在尋求衛(wèi)生服務(wù)時(shí)的非理性就醫(yī)行為，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是小病大治。由于接受醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果具有不可逆性，從安全的角度出發(fā)，多數(shù)患者會(huì)傾向于依賴大醫(yī)院，不論大病小病都要到大醫(yī)院求醫(yī)。其結(jié)果是大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院就診便宜卻門可羅雀。二是大病貴治。有些患者患了重大疾病，為了身體的早日康復(fù)，由于醫(yī)保費(fèi)用可以報(bào)銷，盲目信賴大醫(yī)院（大醫(yī)院的收費(fèi)比小醫(yī)院貴），不論病情是否需要或要求醫(yī)生開取最貴的藥品甚至進(jìn)口藥品，使用最貴的材料，做最貴的檢查，這樣高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療消費(fèi)，致使少數(shù)人群占用多數(shù)衛(wèi)生資源現(xiàn)象，造成嚴(yán)重的鋪張浪費(fèi)。三是無病保養(yǎng)。有些醫(yī)保參保者總是抱著醫(yī)保費(fèi)用不用白不用的偏見心理，以各種名目套用、套取醫(yī)保資金[2]，還有部分無須住院的患者假住院，套取醫(yī)保資金，且白天“住院”應(yīng)對(duì)檢查，晚上請(qǐng)假回家，造成醫(yī)院床位空置，嚴(yán)重浪費(fèi)醫(yī)療資源。

2 醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量管理面臨的挑戰(zhàn)

隨著全民醫(yī)保制度的實(shí)施和經(jīng)濟(jì)市場化，參保者對(duì)醫(yī)療服務(wù)提出了更高的需求，在就醫(yī)過程中常常出現(xiàn)了許多非理性就醫(yī)現(xiàn)象，這些行為給醫(yī)保基金的管理帶來諸多挑戰(zhàn)，主要表現(xiàn)在以下方面。

2.1 醫(yī)療費(fèi)用的支出迅速高漲，主要是醫(yī)保費(fèi)用的支出在不斷增長隨著現(xiàn)今社會(huì)的醫(yī)療、衛(wèi)生等行業(yè)的進(jìn)步以及一些新的科技儀器、藥品、技術(shù)等在臨床上的應(yīng)用，也同樣加大了成本。醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲已經(jīng)超出了醫(yī)保收繳基金，勢必導(dǎo)致入不敷出。

2.2 衛(wèi)生資源配置不當(dāng)，利用效率不高在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給方中，尚未嚴(yán)格界定初級(jí)（一級(jí)）、次級(jí)（二級(jí)）和三級(jí)醫(yī)療的服務(wù)界線[3]，城市醫(yī)院規(guī)模大、發(fā)展快、設(shè)備多，加大了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的極大浪費(fèi)。而社區(qū)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展緩慢、設(shè)備陳舊、人才緊缺，同現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人民群眾對(duì)健康需求差距很大，使有限的衛(wèi)生資源造成浪費(fèi)。

2.3 醫(yī)保制度不夠完善，缺乏競爭和利益約束由于社保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用的核實(shí)情況尚無明確的制度[4]，使一些定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)住院患者實(shí)行不合理用藥、延長住院時(shí)間、過度治療增加醫(yī)院的效益，在無形中加大了費(fèi)用的上漲。

3 非理性就醫(yī)的應(yīng)對(duì)策略

參保者的理性就醫(yī)、醫(yī)保基金的良性循環(huán)是保證醫(yī)保工作正常運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。為促進(jìn)醫(yī)保制度實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，從基金運(yùn)行管理角度看，必須從以下方面積極應(yīng)對(duì)。

3.1 正確引導(dǎo)參保者理性就醫(yī)加深全社會(huì)對(duì)醫(yī)療保障制度的認(rèn)識(shí)和理解，廣泛宣傳醫(yī)保政策，使參保者樹立因病施治，合理醫(yī)療的保障意識(shí)，增加理性就醫(yī)宣傳。通過多種手段，加大違規(guī)就醫(yī)行為的處罰，如對(duì)上年度有違規(guī)行為的參保者，在本年度就醫(yī)時(shí)給予降低一定記帳比例的處罰，反之予以一定記賬比例的優(yōu)惠。

3.2 建議對(duì)乙類貴重藥品和高值耗材及重特大檢查設(shè)置一個(gè)上限，在保障基本醫(yī)療的前提下，超出的部分由參保者自費(fèi)，既符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)確保基本的政策要求，又滿足了部分高消費(fèi)參保人群的醫(yī)療需要，還可有效控制醫(yī)保基金的支出。

3.3 優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，控制不合理醫(yī)療需求從宏觀上進(jìn)行管理，制訂分布合理的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，強(qiáng)化體系的管理程序，讓一些城鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)揮應(yīng)有的服務(wù)功能，做到小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院。

3.4 完善醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為不斷完善和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式，是對(duì)醫(yī)療供給方實(shí)施有效管理與監(jiān)督的關(guān)鍵。建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)拈L效機(jī)制，嚴(yán)格劃分評(píng)定等級(jí)，解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題[5]，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)；遏制藥品虛高定價(jià)和回扣促銷等，對(duì)醫(yī)療供給方實(shí)施有效地管理與監(jiān)督，現(xiàn)階段中，醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師制是其中一個(gè)有效地管理手段。

3.5 加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，打破壟斷，引入競爭機(jī)制加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，對(duì)其經(jīng)營指標(biāo)實(shí)行綜合考核，定期公示，接受人民群眾的監(jiān)督。逐步實(shí)行醫(yī)藥分開，從制度上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題。

總而言之，落實(shí)國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善配套的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，深化醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理，科學(xué)控制基本醫(yī)療付費(fèi)總額，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，才能保障醫(yī)保基金的安全使用。

[1] 呂學(xué)靜.非理性就醫(yī)的深層原因及防范措施[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2011,46(6):15-16.

[2] 周衛(wèi)萍,鮑幼林.醫(yī)保費(fèi)用控制策略[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2010,16(1):78-79.

[3] 鄭志博.淺談醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的影響及對(duì)策[J].中國制度建設(shè),2011,12(48):137-138.

[4] 王敏堯.緩解群眾看病難問題的政策建議[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2012,47(6):21-23.

[5] 段喬怡,喬嶺梅,任文琦.門診醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付制下的醫(yī)保管理方法探討[J].中國社區(qū)醫(yī)療,2011,5(13):230-231.

Irrational M edical Challenge to Health Care Quality M anagement and Coping Strategies

Yu Xiaoyan

Ob jec tive To analyze the phenomenon of irrational medical insurance patients,and actively explore the coping strategies,to provide re ference for contro lling the unreasonable increase o f m edical cost.MethodsCom bined w ith m edical managem ent and m edical insurance patients in our hospita l to the m edica l insurance fund is correct and reasonable use of the analysis in recent years,non reason and result of rational medical phenomenon,the insured patients,exp lore coping strategies,summ arize the m easures o f standardized m anagem ent.Resu ltsThe m inor illness treatm ent as a serious disease,w ith m ore m oney to treat the serious disease,erenif not ill some one a lso go to the hospital to keep fit,that is the main performance of the non rational medical treatment,seriously affecting the qua lity o f m anagem ent in hea lth care costs,boosting the unreasonable grow th o f excessive m edical treatm ent and m edica l expenses.Conc lusionThe im p lementation of nationa l m edica l system re form,im prove supporting medical insurance policy,deepen the hospital medical insurance cost management,scientific control of basic medical payment am ount,controlling the irrationa l increase of m edical expenses,to guarantee the sa fety o f the use of insurance funds.

Non rationa l medical treatment;Medica l care qua lity managem ent;Cha llenges;Counterm easures

R197

A

1673-5846(2014)05-0022-02

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東廣州 510700