腰-硬聯合麻醉在肥胖患者下肢手術的應用價值

黃 靜

腰-硬聯合麻醉在肥胖患者下肢手術的應用價值

黃 靜

目的 探討腰-硬聯合麻醉（S-E）在肥胖患者手術中的臨床效果，并對其麻醉效果等加以評估、總結。方法 隨機抽取符合肥胖標準手術患者，采用腰-硬聯合麻醉方式給以麻醉處理，所有患者均不給予術前針，術后常規要求患者平臥6 h以上。結果 30例患者中僅1例因腰椎穿刺困難改用全麻氣管插管，其余患者均麻醉效果理想，滿足手術需要。5例患者在麻醉起效后出現血壓下降20%以內，經加快輸注膠體液，有2例使用麻黃堿10 mg后好轉；無1例患者出現呼吸、循環嚴重抑制現象。結論 肥胖患者手術時，由于肥胖往往會增加麻醉難度，選用腰-硬聯合麻醉方式，絕大多數患者麻醉效果良好，圍術期生命體征平穩，術中幾乎不用靜脈輔助藥物，也便于術后鎮痛治療，基于上述優點，對于肥胖患者采用腰-硬聯合麻醉進行下肢手術為首選麻醉方式。

肥胖患者；腰-硬聯合麻醉；下肢手術

隨著社會經濟的發展、生活水平提高、交通的便利及日常活動量的減少等，肥胖手術患者也在逐漸增多。現已普遍用體重指數（BMI）來衡量肥胖的標準[體重指數為體重（kg）/身高（m）的平方，即BMI（kg/m2）=體重（kg）/身高（m）2]。標準體重男性的BMI為22 kg/m2，女性為20 kg/m2；BMI≤25 kg/m2屬正常，BMI 26～29 kg/m2為超重，BMI≥30 kg/m2為肥胖。肥胖大體重患者，各臟器功能可能出現明顯的異常改變，易引起呼吸、循環系統等一系列生理改變，使心肺儲備功能、機體代償和應激能力降低，及并發相關疾病，且肥胖引起的解剖異常也給麻醉工作者帶來困難，增加麻醉及手術的風險，因此麻醉方法常常難以選擇[1-2]。本文對肥胖下肢手術患者選擇腰-硬聯合麻醉（S-E）方式，對其麻醉效果等加以評估、總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取30例肥胖患者，男24例，女6例，年齡16～78歲，體重90～118 kg；其中股骨干或脛腓骨骨折DHS手術7例，人工髖關節置換術6例，雙踝關節切復內固定術6例，膝關節鏡檢查術3例，下肢內固定拆除術3例，大隱靜脈曲張剝脫術5例。術前進行美國麻醉師協會（ASA）評分Ⅰ～Ⅲ級，無明確椎管內麻醉禁忌證，所有患者在術前均完善檢查并積極糾正，盡可能穩定或控制病情。

1.2 方法 所有患者均不給術前針，患者進入手術室后即開放表淺靜脈滴入乳酸鈉林格液300～500 ml擴容，持續監測心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）等。患側朝下選擇L2-3或L3-4間隙先行硬膜外穿刺，到達硬膜外腔后，再用針內針法置入腰麻針進蛛網膜下腔，確定后緩慢注入重比重的鹽酸布比卡因10～15 mg（10% 葡萄糖注射液1 ml+0.75%鹽酸布比卡因2 ml配制）后退出腰麻針并放置硬膜外導管，且患側朝下側臥10～15 min，麻醉平面盡可能控制在T6以下。若手術時間超過腰麻作用時間，硬膜外給予適當的局麻藥物以滿足手術需求，術后常規要求患者平臥6 h以上。

2 結果

30例患者中除1例因腰椎穿刺困難改用全麻氣管插管外，其余患者均達到理想的麻醉效果并可進行手術。5例患者在麻醉起效后出現血壓下降20%以內，經加快輸注膠體液，有2例使用麻黃堿10 mg后好轉；無1例患者出現呼吸、循環嚴重抑制現象。

3 討論

肥胖患者圍術期不良事件的發生率比非肥胖患者高，肥胖患者的BMI和外科手術后嚴重并發癥的發生密切相關[3]，因此術前應著重做好呼吸、循環、內分泌系統的評估工作，麻醉方式的選擇也視手術類型及具體情況而定。有報道，腰-硬聯合麻醉以其操作簡單、麻醉起效快而確切、不受手術時間限制、術后便于硬膜外鎮痛而被臨床廣泛應用，尤其在下腹部及盆腔手術中較為適用，效果明顯優于單純硬膜外麻醉[4]。本研究將腰-硬聯合麻醉作為下肢手術的首選麻醉方式，但在進行椎管內麻醉前必須做好全麻及困難插管的準備工作；對于肥胖大體重患者，特別需要注意的是：①腰部肥厚者椎間隙的定位常有困難，可采取坐位使用15 cm穿刺針進行操作，也可運用超聲波定位判斷硬膜外間隙以引導穿刺針到位；②用藥量因肥胖者腹內壓過高致硬膜外靜脈叢怒張，腔隙相應變窄，使脊麻阻滯平面顯著升高，局麻用藥量只需常用量的2/3即可，且常有平面過高出現，應隨時監測呼吸循環，硬膜外麻醉用藥也應適當減少；③應避免使用大劑量鎮痛、鎮靜藥物作為輔助以免引起呼吸抑制。因此，筆者認為對于肥胖患者的下肢手術，選擇腰-硬聯合阻滯麻醉是安全可行的，但也存在定位及操作上的困難，要求麻醉者熟悉椎管解剖和熟練掌握椎管麻醉穿刺技能，術中給予面罩吸氧，加強對呼吸循環的監測，發現問題及時處理。當然，肥胖患者麻醉方法的選擇更應考慮手術部位及麻醉者的熟練程度，建議選用最安全、簡便、熟練的麻醉方法，以保證患者平安度過圍術期，減少藥物用量，以提高麻醉質量。

[1] 劉俊杰,趙俊.現代麻醉學[M].北京:人民衛士出版社,2000: 931-931.

[2] 李志英,張建新.肥胖病人的麻醉處理體會[J].臨床軍醫雜志, 2004,32(3):119-119.

[3] Lee CT,Dunn RL,Chen BT,et al.Impact of body mass index on radical cystectomy[J].J Vrol,2004,172(4):1281-1285.

[4] 姜文強.腰麻-硬膜外聯合麻醉在肥胖病人子宮全切術的應用[J].臨床麻醉學雜志,2006,22(6):445-446.

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1673-5846(2014)08-0102-02

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