泰安市城鎮居民大病醫療保險制度初探

王 強徐太國高淑彬

(1泰安市人力資源和社會保障局 泰安 271000；2泰安市醫療保險事業處 泰安 271000)

泰安市城鎮居民大病醫療保險制度初探

王 強1徐太國2高淑彬2

(1泰安市人力資源和社會保障局 泰安 271000；2泰安市醫療保險事業處 泰安 271000)

泰安市2013年開始施行城鎮居民大病醫療保險制度，是山東省首批實行此項制度的城市。制度的實施，為患大病的參保城鎮居民撐起了“保護傘”,受到群眾的廣泛歡迎。該市城鎮居民大病醫療保險制度的改革路徑和實施情況，可以提供一些有益的借鑒和啟示。

醫療保險；居民醫保；大病保險

1 制度出臺背景

隨著全民醫保體系的初步建立，人民群眾看病就醫有了基本保障，但城鎮居民基本醫療保險的保障水平還較低，特別是群眾患重特大病后發生的高額醫療費用成為個人及家庭的沉重負擔，出現“一人患大病，全家陷困境”的問題。大病醫療保障成為全民醫保體系建設中的一塊短板，群眾對患重特大病醫療費用負擔重的反映較為強烈。

為解決群眾“因病致貧、因病返貧”的問題， 泰安市在施行城鎮居民基本醫療保險的基礎上，決心對重特大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障。2013年初，市人社局調研學習先進省市城鎮居民大病保險的經驗、對全市城鎮居民醫療保險制度實施情況特別是基金運行情況進行深入分析測算，形成了泰安市居民大病醫療保險政策框架。同年9月22日，人社局、財政局聯合下發《關于開展城鎮居民大病醫療保險工作（試行）的通知》，成為全省首個實施城鎮居民大病醫療保險制度的城市。

2 制度的基本內容

2.1 城鎮居民基本醫療保險待遇標準

一個醫療年度內參保居民基本醫療保險統籌基金最高實際支付限額為16萬元。在一個醫療年度內，參保居民因患病發生住院和門診慢性大病兩種情況時，其醫療費用合并計算，基本醫療保險統籌基金支付額不超過年度最高實際支付限額。

參保居民在社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院、一級及二級、三級定點醫院住院發生的符合統籌基金支付規定的醫療費用，每次住院的起付標準分別為200元、400元、600元；支付比例分別為85%、75%、65%。低保、重殘人員在社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院、一級及二級、三級定點醫院住院發生的符合統籌基金支付規定的醫療費用，每次住院的起付標準分別為100元、200元、300元；支付比例分別為88%、78%、68%。參保居民連續繳費3-5年的，住院統籌基金支付比例提高1%；連續繳費6-10年的，提高2%；連續繳費11-20年的，提高3%;連續繳費21年以上的，提高5%。

2.2 城鎮居民大病醫療保險制度的主要內容

2.2.1 籌資渠道和標準

城鎮居民大病醫療保險資金從城鎮居民基本醫療保險基金中劃撥。籌資標準根據基本醫療保險籌資能力和保障水平、患大病發生高額醫療費用的情況以及大病醫療保險保障水平等因素測算確定。2013年參加大病醫療保險居民69.8萬人，籌資標準為每人每年20元，共籌集大病保險基金1397萬元。

2.2.2 保障范圍和支付標準

城鎮居民大病醫療保險的保障對象為城鎮居民基本醫療保險的參保人員。新生兒出生3個月內辦理城鎮居民基本醫療保險參保手續并繳費，自出生之日起享受城鎮居民基本醫療保險和大病醫療保險待遇。大病醫療保險保障范圍與城鎮居民基本醫療保險相銜接，對城鎮居民一個醫療年度發生的住院（含門診慢性大病）醫療費用，經城鎮居民基本醫療保險報銷并剔除按規定不予支付的部分后，個人累計負擔達到大病醫保起付標準的，由大病醫保給予補償。城鎮居民大病醫療保險起付標準參照全省上年度城鎮居民人均可支配收入情況確定，2013年為1.1萬元。起付標準以上個人負擔的合規醫療費用，按醫療費用的數額分段給予補償，1.1萬元至10萬元（含）部分，按50%比例補償；10萬元以上部分，按60%比例補償，個人年最高補償限額為20萬元。

3 經辦管理方式

由于制度正式施行時已近9月底，符合大病補償范圍的參保患者有些已辦理出院結算手續。為確保參保人員及時享受大病醫療保險待遇，市醫療保險經辦機構積極協調信息中心開發結算接口程序。在短短十幾天時間里，各定點醫院陸續聯網即時結算，符合條件的城鎮參保居民出院結算時可直接享受大病醫療補助。對此項制度出臺前已出院而且應享受大病醫療補助的參保城鎮居民，由各個居民參保登記機構與其聯系，以最快速度向其發放居民大病補助。

4 保障效果

首先來看兩個典型案例：劉女士成為“大病醫保”新政實施后第一位享受此項民生福祉的市民。她因病住院，共花費147841元，城鎮居民基本醫保報銷了97789元，符合政策規定的個人負擔額為29209元。根據政策規定，超過居民大病保險起付標準11000元以上費用為18209元，居民大病醫療補助額為9104元。居民基本醫療和大病醫療補助共為劉女士報銷106893元，實際報銷比例達到72.3%，極大地減輕了她的負擔。

任先生2013年因患白血病多次住院治療，治療費用高達43.8萬余元，不僅花盡了所有積蓄，還欠下了巨額債務，面對近似天文數字的醫療費用，他一籌莫展。將要放棄治療時，正趕上泰安市城鎮居民大病醫療保險政策實施，任先生在醫院辦理醫保結算時，通過基本醫療保險報銷16萬元后，大病醫療保險再次補助13.5萬元，其家庭實際負擔降至14.3萬元。

2013年底，全市2488名城鎮居民享受大病保險待遇，占參保總人數的0.36%；累計支付大病保險基金991萬元，占總籌集額的70.9%，使這些家庭沒有陷入“一人生病、全家致貧”的困境，基本實現制度設計初衷。

交一份錢，可享受多重保障，居民大病醫療保險真正為百姓撐起了健康“保護傘”， 對一些貧困家庭來說，更是起到了雪中送炭的作用。下一步，泰安市將按照統一部署，進一步提高居民大病籌資和支付標準，全面建立覆蓋城鄉居民的大病醫療保險制度，充分發揮大病醫療保險的托底功能，構建更加健全完善的醫療保障體系。

[1]泰安市人力資源和社會保障局.關于統一完善城鎮居民醫療保險市級統籌有關政策的通知（泰人社發[2011]201號）[Z].2011.

[2]泰安市人力資源和社會保障局.關于開展城鎮居民大病醫療保險工作（試行）的通知（泰人社發[2013]92號）[Z].2013.

[3]山東省人民政府辦公廳.關于開展居民大病保險工作的意見（魯政辦發[2014]13號）[Z].2014.

[4]山東省人力資源和社會保障廳.關于印發2014年山東省居民大病保險工作實施方案的通知（魯人社字[2014]172號）[Z].2014.

The Pilot Study of Critical illness Medical Insurance for Urban Residents In Taian

Wang Qiang1, Xu Taiguo2, Gao Shubin2
(1Taian Municipal Human Resources and Social Security Bureau, Taian, 271000,2Taian Medical Department, Taian, 271000)

The critical illness medical insurance for urban residents was initiated in Taian, Shandong province in 2013. It is widely welcomed by the masses, because it protects urban residents who are suffering the critical illness from heavy economic burden. Through the reform and the implementation of this medical insurance system for urban residents in Taian, it could provide useful reference and teaching for the improvement of medical insurance in our system.

medical insurance, residents medical insurance, critical illness insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-50-2

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.14

2014-4-22

王強，泰安市人力資源和社會保障局副局長，主要研究方向：醫療、工傷、生育保險。