醫保“兩定管理”需要治理能力

陳仰東

（大連理工大學 大連 116015）

醫保“兩定管理”需要治理能力

陳仰東

（大連理工大學 大連 116015）

對“兩定單位”進行有效管理，是對醫保管理者智慧和能力的考驗。基于治理具有不同于管理的特點、醫保經辦機構與“兩定單位”之間既獨立又合作的特殊關系、醫療服務是患者選擇失靈的被動消費、“兩定單位”與醫保的行為協同需要通過治理構建體制機制支持以及“兩定管理”的實踐經驗證明“治”比“管”更有效，醫保管理者應該舍棄單向行政化的管理思維定勢，學會用治理的理念和工具對“兩定單位”進行有效治理。

醫療保險；兩定單位；治理能力

在醫療服務市場中，醫保定點醫療機構、定點藥店（以下簡稱兩定單位）是醫療服務的直接提供者。如何讓“兩定單位”向參保人提供質優價廉服務，滿足人民群眾基本醫療需求，是健全全民醫保體系必須破解的課題。實現途徑除了改革公立醫院、深化醫療衛生體制和藥品流通體制改革、完善醫療衛生資源布局等之外，從醫療保險經辦視角，在對“兩定單位”的管理（以下簡稱兩定管理）中，舍棄單向行政化即官僚化管理思維定勢，學會運用治理的理念和工具，通過建立利益導向機制，發揮醫保的基礎性作用，特別值得醫保管理者深入思考。

1 從理論上看，治理具有不同于管理的特點，在社會公共事務管理時治理比管理更適用

管理學認為，治理、管理都含有控制、管制、整治的意思。治理和管理好像差不多，但仔細辨析至少有四點不同。第一，主體不同。管理主體單一，在社會領域通常政府是管理的唯一主體。治理主體多元，政府、社會組織、個人都可以是主體。第二，法源不同。政府管理的法源來自授權，是間接法源，而治理由于是公民法人直接參與，因此是直接法源，更具合法性。第三，運作不同。管理方法簡單，自上而下單向，往往帶有強制力，而治理運作辦法豐富，互動、包容、軟性。第四，結果不同。管理的結果是管住被管者，而治理的結果是在談判協商后產生，所以必然是合作共贏。

2 從社會組織結構看，處理醫保經辦機構與“兩定單位”之間既獨立又合作的關系，治理的方式更有效

管理學通常用簡明的文字解釋管理：管理是一種合法強制性權力基礎上對下屬命令的行為。管理不完全是執行，但管理主要是執行。在企業內部，管理是組織經營活動的主要手段，PDCA就是企業管理活動的一種創新實踐。在政府內部，管理職能主要體現在有直接隸屬關系的上下級之間。毋庸諱言，政府的管理職能還廣泛應用于對社會事務的執行方面，既然政府擁有合法的暴力，強制也就理所當然，尤其在管制型政府下。隨著執政理念的轉變，管理執行職能越來越規范。除了在組織內部和法律授權必須依法管理之外，在政府與社會組織之間、在兩個和兩個以上單位之間的事務處理一般不適用管理職能。在基本醫保關系中，經辦機構與用人單位之間因參保登記、申報核定、征收等社會保險事務，經辦機構依據社會保險法才有依法履行管理職能的需要，但當用人單位以醫療服務提供者身份成為醫保的“兩定單位”時，經辦機構與“兩定單位”之間的關系，既不是直接的隸屬關系，也不是依法可以使用管理職能的關系。此時經辦機構與“兩定單位”之間，是既獨立又合作的特殊關系。這種特殊性至少體現在以下四個方面：第一，特許關系，定點就意味著獲得政府特許；第二，買賣關系，定點單位出賣醫療服務而醫保購買醫療服務；第三，契約關系，買賣關系并非都有事前約定，而醫保與“兩定單位”之間是有專門的協議文本的。第四，也許更重要，是獨立的平等法人關系，盡管事業單位改革正在進行中，經辦機構與公立醫療機構的完全獨立法人地位還受到質疑。從社會治理的角度分析，經辦機構與“兩定單位”不構成管與被管的直接管理關系，應該用社會治理的理念和手段協調彼此行為。在這里，醫保與“兩定單位”都是治理主體，應該通過協商談判簽訂社會契約，從而實現共贏，這些正是治理的理念與手段。

3 從醫療服務的特性看，醫療服務是患者選擇失靈的被動消費，實現理性消費必須醫、患、保協同共治

一般而言，市場是消費者的市場，消費是選擇者的消費，結果雖有偏好，但大多數消費會是理性的，如追求物美價廉的性價比等等。醫療消費則不同。醫療服務不是一般商品，患者消費醫療服務時不能像購買一般商品那樣完全由自己來決定，在絕大多數情況下患者會聽從醫生的專業指導，而且越是費用高的服務，如大型檢查和自費藥材，越會聽信醫生，這是由醫療服務的特殊性決定的。因此，盡管醫保政策規定目錄內服務比目錄外服務患者的負擔更輕，甲類藥品比乙類藥品患者的負擔更少，但到底選擇哪些項目哪類藥品，患者其實并沒有完全的主動權，也就是說，為患者事前設定的政策由于患者無選擇權而并不能得到充分體現。這也是有了醫保后反而出現了看病貴的一個重要原因。在現實生活中，因為受以藥養醫政策驅動，醫生愿意選擇貴的藥品以獲利更多，受醫保監管的壓力，愿意選擇目錄外自費藥以避開檢查。出現政策失靈卻讓人糾結的是，由于醫療服務的復雜和患者個性化差異，難以對醫生個別行為的合理與否作出行政裁決，從而增加了醫保付費的無奈。所以單方面規定患者用藥并不能達到醫保的政策目標，只有同時對醫、患、保各方進行治理，通過建立機制引導機構和醫生的行為方向，把兼顧醫療費用和服務質量作為規則，讓醫生從千差萬別的患者個體實際需要出發，作出符合醫療科學和臨床規范的醫療服務行為選擇。而這些顯然不是醫保單向管理所能達到的。

4 從運作機制看，增強“兩定單位”與醫保的行為協同性，需要體制機制支持，而這正是治理的職能

醫保的管理目標是費用和質量的統一兼顧，這一管理目標不是通過經辦機構內部加強管理就能夠實現。“兩定單位”是醫療服務的直接提供者，沒有“兩定單位”的行為配合，無論是控制費用還是有質量的服務，都不可能達到。如何能讓“兩定單位”主動協同呢？下行政命令也不是不行，行政機制也不能說一點作用沒有，但那是外部壓力，不會長久。在市場經濟體制下，調節供與需、買與賣之間關系的主要工具是市場機制的利益機制，通過利益機制引導各方行為選擇。而治理的基本職能恰恰就是從體制機制規制等方面全面構建合作平臺，特別是通過建立利益導向機制達到共贏目的。醫保的總額預算控制、按病種結算、按人頭付費等改革說到底就是讓“兩定單位”受利益機制影響自覺修正自己的行為，讓結果朝著有利于控費和保證質量的方向發力。從這一角度可以毫不掩飾地說，醫保付費制度改革就是“建機制”，就是建立起針對“兩定單位”和醫師的利益導向機制并讓其真正發揮作用。現在都在談頂層設計，筆者認為，應該把“建機制”納入頂層設計，用新的一套正向利益機制，去取代藥品提成政策。從機制的角度評析，提成政策的利益機制作用非常成功，可惜偏離了醫、患、保共贏這一目標，走進了損患補醫和損保補醫的死胡同。在醫保關系中要實現各方合作共贏，必須建立既利于患，又利于醫的共贏利益機制，而搭建這種合作平臺并且建立這種機制正是醫保治理的基本職能。

5 從“兩定管理”的實踐經驗看，治理發揮的作用越來越明顯

醫保“兩定管理”經歷了從不成熟到逐步成熟的漸進過程。在改革初期，“兩定管理”比較粗糙，行政化色彩很濃，甚至直接下達紅頭文件要求按章執行。這種做法也遭到“兩定單位”的抵抗，所謂的協議也未真正坐下來逐條商談而是醫保單方面提出讓其簽字認可。因此行為協同性差，互相指責也偶有發生。

在改革探索中醫保管理者經過反思漸漸認識到官僚化管理思維的缺陷，開始變“管”為“治”。在一些先行地區如上海、江蘇、天津和北京，探索用治理的全新觀念處理醫保管理事務，圍繞社保法倡導的協議開展談判，有效推進了付費制度改革，行為協同性大為增強，出現了上海醫保和醫院代表共同商討分配預算總額的合作場面。

經辦管理者在實踐中認識到著力于患者利益機制設計而忽視對“兩定單位”和醫保醫師利益機制設計是個失誤。過去針對患者的利益機制政策比較多，除繳費環節之外，消費用的“三個目錄”（藥品、診療和設施）、“三條線”（起付線、共付線和封頂線）以及報銷比例等，但對“兩定單位”和醫保醫師的利益機制政策比較少，掛鉤不夠緊，力度不夠大，指標不太細。一些地方對總額預算超支的醫院實行“結余歸己，超支不補”的做法，堅持幾年后，明顯比“節約獎勵，超支分擔”的做法更有力度，促進了醫院降低成本和控費。還有更多地方實行醫保定崗醫師制度，與醫保醫師“約法三章”，請好醫生入駐社區當“守門人”，待遇與簽約人數、服務績效掛鉤，提高社區醫生待遇。對造成看病貴的群眾反映大的突出問題，如大型檢查、目錄外服務和乙丙類用藥等建立考核指標，逐一追蹤管理并建立檔案，對違反約定的給予不同程度處理直至除名。這些與核心利益掛鉤的治理手段都有力調動了機構和醫生主動協同參與的積極性。

加強“兩定管理”但避免落入行政化審批老路的舉措閃耀出治理的智慧。通過完善“兩定單位”的資質條件和考核，提高醫療機構醫療費用、成本、運行狀態的透明度，促進醫療機構控費的主動性，完善“兩定單位”的利益機制并用活用足用到位，避免把“兩定單位”變成徒有虛名的招牌。建立和完善對“兩定單位”的考評制度，細化考評項目，公開考評流程，請參保人代表參與，拋棄官僚式走過場的檢查程式，引入社會評議機制，創新資質分級，將考評結果公開等。實踐證明并將繼續證明，隨著醫保治理理念的更新、工具的采用和能力的提升，“兩定管理”必將呈現出更多令人鼓舞的新成果。

［1］阮曉波.黨員干部不可不知的管理學常識[M].北京:國家行政學院出版社,2011.

“The Administration of two Designated Institutions” in Health Insurance Requiring Governing Ability

Chen Yangdong (Dalian University of Technology, Dalian,116015)

To effectively manage “Two Designated Institutions” is a test of wisdom and ability of the health insurance administrators. Based on the difference between governing and management, the independent and cooperative relation between insurance agency and “Two Designated Institutions”, and the characteristics of passive consumption for the patients to select health service, it is proved by the experience that the coordination of“Two Designated Institutions” and health insurance behavior need establishing administration system to support the former, that “governing” is more important than “management”. The health insurance administrators should abandoned the thought of one way administration but to learn the concept and methods of governance to achieve effective management of “Two Designated Institutions”.

health insurance, designated instutitions and retail drugstore, governance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-16-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.4

2014-6-3

陳仰東，大連理工大學公共管理與法學院教授，清華大學公共管理學院特聘資深研究員，主要研究方向：社會保障。