養老服務業：好鋼如何用到刀刃上

向 征

養老服務業：好鋼如何用到刀刃上

向 征

2013年9月，國務院常務會議專門討論了養老服務業的發展問題，并出臺了《關于加快發展養老服務業的若干意見》的文件。養老服務因其互動性與人文性，是老年人經濟供養、照料服務與精神慰藉三位一體保障需要的落腳點與依托。在老齡事業日益成為一項重要社會事業的當下，養老服務事業具有“牛鼻子”的意義，抓好這個牛鼻子，老齡事業將得以更有序的發展。而正因為養老服務的人文導向，其涉及的相關問題也更較社會保險復雜。其中如何有效整合各種社會資源高效投入養老服務事業，使好鋼用在刀刃上是關鍵。對此首先需要回答好以下幾個基本問題：

誰來投入？——養老服務業中的“社會力量”辨析

本次國務院常務會議再次強調要大力鼓勵 “社會力量”參與養老服務業，推動“社會力量”成為發展養老服務業的“主角”。而對什么是“社會力量”的準確把握，尤為重要。對養老服務業中的“社會力量”，簡單來講，包括市場主體，即以市場盈利為導向的企業組織和社會主體，即非盈利性的社會公益或志愿組織，我國主要是社會團體與民辦非企業單位。當前，從各省市地方出臺的引導與鼓勵社會力量參與養老服務業的政策文件來看，對于“社會力量”的認識多傾向于盈利性企業，操作方法也多為“招商引資”的傳統手法，對各類社會組織扶持積極性相對不高。事實上，我國各類提供社會服務的社會組織近些年來發展迅速，在民政部門統計數據中，社會服務類的社會組織占據了較大比重。非盈利社會組織的快速發展是我國社會經濟發展的重要成果，也是我國各項社會事業發展的重要資源，應當充分予以培育并開發利用。

以社會經濟發展市場化為導向的美國，在社會福利領域，政府通過向非盈利組織外包社會服務，財政補貼等方式支持非盈利組織的發展，建立與非盈利組織間的“合作伙伴關系”，形成一半以上的社會福利服務由非盈利社會組織提供的格局。從這個意義上來講，美國的社會服務是真正的社會服務“社會化”。非盈利組織運作所蘊含的志愿精神、互助文化與老年服務的人文性需要非常貼近與適宜。而且非盈利組織參與社會養老服務體系，除了能夠提供充分的養老服務資源，還有較強的正外部效應，能夠引導與發掘社會志愿資源，培育全社會志愿精神與和諧互助的氛圍。

當前，國家層面正探索放松社會組織登記管理，以及逐步探索在加強科學監管的基礎上向社會組織轉移社會職能，鼓勵社會組織的發展。在養老服務體系中，規劃與政策也強調以民辦公助，公辦民營的方式資助非盈利性社會組織參與社會養老服務。非盈利的養老服務組織是寶貴的養老服務資源，但自身“不掙錢”，不能成為財稅之源，反而需要政府的資助與投入。政府尤其是各級地方政府應當耐得住不掙錢的“寂寞”，舍得起真金白銀的投入，發揮財政與政策的杠桿作用，有效地撬動社會組織這一巨大的社會“正能量”參與到養老服務事業中來。

投入什么？——養老服務床位建設探析

從當前社會養老體系發展來看，更易量化衡量的人均床位數成為社會養老服務體系發展一個核心指標。這一點從中央到地方的各項關于養老服務建設的政策文件中均得到體現。國家《社會養老服務體系建設規劃（2011—2015年）》中明確指出，到2015年，使我國每千名老年人擁有養老床位數達到30張，全國各省市的“十二五”規劃則基本使用此標準作為養老服務體系建設的重要指標。民政部統計數據顯示，我國每千名老人擁有床位數為21.5張。有數據比較來看，遠低于發達國家50～70張的水平，也低于發展中國家20～30張的平均水平。這樣的規劃目標與比較，是基于對我國養老服務基層設施建設還相對薄弱的認識，但我們的認識不能僅停留在這個層面。

床位不僅僅是一個數量的問題，還有背后的結構問題。從民政部統計的養老床位數來看，以居住性服務床位為主，社區留宿和日間照料床位比例極度偏低，不到5%（19.8萬/416.5萬）。從國際普遍經驗來看，居住性床位與社區、托老所提供的非居住性托管、臨時護理等養老服務的“護理床位”相對均衡發展。從我國“以居家為基礎，以社區為依托，以機構為支撐”，以及部分省市（如北京、上海）推出的“9073”、“9064”（90%的老人在家接受養老服務，6%～7%老人在社區托養機構接受養老服務，3%～4%老年人在住宿性機構獲得養老服務）的養老服務體系發展規劃來看，我國絕大部分的老年應該在家庭，或者社區獲得照料或者托養服務，而不是在住宿性機構獲得服務。讓老年人主要在家庭和社區獲得養老服務，是基于我國家庭文化與社會人文心理所做出的合理規劃。由此，在床位建設上應當注意科學規劃，統籌安排，在服務供給上應注重引導社會資源向上門服務、社區托管服務方向發展，避免盲目的指標導向，大干快上，低效重復投入，事倍功半達不到應有的效果，造成資源浪費。

怎么投入？——參與主體的定位與投入方式

明確了投入主體與所需投入，應當進一步探討怎么投入的問題，這里有兩個問題值得注意：

一是各主體的定位問題。當前我國養老服務床位緊張的現狀背后存在著結構性問題。公立養老服務機構因為享受政府優待，又有較高聲譽，倍受青睞，床位供給緊張，排隊等號現象大量存在，而相當部分的民營或非盈利養老機構則因為行業進入門檻較高，受到扶持較少，且普遍尚處于成長發展階段，聲譽不高不具市場吸引力，運營艱難。這種一邊排隊等號一邊資源空置的結構性失調的現象，則是由養老服務供給主體定位不明確造成的。

本次國務院常務會議再次明確了政府的“托底”責任，以及“社會力量”的“主角”地位。在這里政府的托底責任，主要指“公辦養老機構重點做好為無收入、無勞動能力、無贍養人和撫養人、失能半失能等生活困難老年人提供無償或低收費服務”，即對老年人群中相對弱勢的群體，履行政府提供基本服務的保障職責。而作為“主角”的社會力量則為更廣大的老年群體提供基于不同需求的多層次養老服務。在一般情況下，公立機構不與社會機構進行競爭。

而政府除了兜底責任，對于社會力量還有引導與扶持的職責，尤其對于在成長中的非盈利機構。在具有社會自治傳統的德國，德國政府通過正式的福利法案授予非盈利的社會服務組織以資助。以各種方式如服務外包、稅收減免、人員培訓等形式實現的資助占非盈利服務機構的全部收入的40%以上。這使非盈利組織成為社會服務市場中的重要力量。非盈利組織作為由不受政府主導，以志愿精神為導向的自治組織，受到政府的扶助，并充分挖掘和利用社會慈善與志愿資源。但在市場競爭中并不享有特權，而是在統一的社會服務標準下，以提供面向多數老年人群體的基本養老服務平等參與市場競爭。非盈利機構作為重要的社會力量參與養老服務的提供，一方面，對于充實社會養老服務資源，并培養良好的社會志愿精神與互助氛圍有積極作用；另一方面，對形成多主體有序競爭，服務價格與質量相對平衡、有序的養老服務市場具有結構性的意義。而更高層次的養老服務需求則可以由市場盈利主體間的競爭來實現供給。這樣，各主體合理定位基于一個良性競爭的老年服務“市場機制”。而這個“市場”的特殊性在于，并不是所有的市場主體都是以市場盈利為導向，這些非盈利組織的參與為老年服務市場奠定了良好的人文精神底蘊。

二是以什么方式投入——機構大規模化問題。當前養老服務體系建設中，存在機構大規模化發展的傾向，動輒聽聞某地規劃建設上千甚至上萬張床位的“老年城”，大型老年社區等等。這種現象背后，難免有政府招商引資，大干快上的沖動，也有作為市場盈利者的開發商跑馬圈地的沖動，唯獨缺乏對老年人切身需求與老年服務本身應具有的人文特性的考慮。老年服務機構及其服務供給不應是規模化與機械的生產鏈化的。對此，西方的養老服務已經走過彎路。西方國家自上世紀70年代以來，隨著人們對于權利需求的增加，居住在大規模養老機構接受養老服務，逐漸被認為是一種令人感到不快甚至感到羞辱的方式，普遍的人情冷漠，無助感，且缺乏個人自主和隱私權利使它不能滿足本來比較脆弱的老年人的社會需求。西方的養老服務由此出現了普遍的“降機構化”與“回歸社區”的趨勢。我國的傳統文化向來崇尚世代同堂，睦鄰親友，這最符合老年人的心理需求，由此小型化、社區化、面向最廣大民眾的托養式的養老機構應當成為主流養老服務主流。對此，與我國有相似養老文化的日本推廣的“小規模多機能的社區機構養老”經驗值得借鑒。在小規模多技能的社區養老院中，床位在20～30張左右，包括24小時的入住照顧服務、白天的日托服務和居家上門服務。

對于養老機構大規模化背后的邏輯，應當指出，在全社會層面，政府不應當將老年產業只當成財政增收的又一“支柱產業”，也不應引導 “社會力量”簡單的將老年服務事業當成發掘財富的新金礦，家庭更不能將老人直接推向消費性市場。養老服務事業，是一個以政府為主導，家庭為基礎，全社會各主體統籌協調共同完成的一項社會事業。產業化、市場化機制只是在其中扮演一個工具性的作用，引導消費與創造財富只是副產品；老年人安度晚年，家庭溫馨和睦，社會和諧有序才是養老服務事業的真正目標。

（作者系中國人民大學中國社會保障研究中心博士研究生）