丙泊酚二次用于無痛人流術產生的藥物耐受性的觀察

姜世良

丙泊酚二次用于無痛人流術產生的藥物耐受性的觀察

姜世良

目的 通過觀察丙泊酚二次用于無痛人流術, 研究丙泊酚的用量和藥物耐受性。方法觀察本院2013年1月~2013年12月門診的無痛人流術, 根據是否為再次使用丙泊酚用于無痛人流術分為兩組。P1組, 首次使用丙泊酚用于無痛人流術, 共360例。P2組, 二次使用丙泊酚用于無痛人流術,共46例。分別統計兩組使用丙泊酚的誘導量、維持量及總用量。結果 P2組使用丙泊酚的誘導量、維持量、及總用量均大于P1組約20%~30%。結論 丙泊酚二次用于無痛人流術會產生耐受性, 需增加劑量才能達到原來的效果。

耐受性；丙泊酚；無痛人流

丙泊酚用于臨床麻醉由于起效快, 鎮靜完全, 術中無知曉, 代謝完全, 術畢蘇醒迅速等特點, 近十幾來, 被廣泛地用于臨床麻醉, 成為靜脈麻醉的第一藥。丙泊酚用于無痛人流術已被全國各地醫院門診廣泛采用［1,2］。這樣, 二次使用丙泊酚的病例逐漸增多。包括在丙泊酚靜脈麻醉下施行大手術后, 幾年后, 再使用丙泊酚用于無痛人流術。更多的病例是使用丙泊酚用于無痛人流術后, 幾個月或幾年后再次丙泊酚用于無痛人流術。作者在臨床使用丙泊酚的過程中, 逐漸觀察到在無痛人流的麻醉過程中, 有吸毒史、嗜酒史, 在全麻下施行外科手術史及無痛人流史的病例, 丙泊酚的用量偏大,且麻醉效果差。劉吉平等［3］就觀察到吸毒患者行無痛人流術需用超大劑量丙泊酚才能起效。國外有人觀察到, 嗜酒者在做丙泊酚靜脈麻醉時, 劑量顯著增加［4］。李安學等［5］在用芬太尼復合丙泊酚麻醉下行無痛胃鏡時觀察到, 嗜酒者的丙泊酚用量顯著增加。由于作者臨床接觸有吸毒史、嗜酒史,在全麻下施行外科手術史的病例較少, 本研究只觀察丙泊酚二次用于無痛人流術, 丙泊酚的用量, 用以探討丙泊酚麻醉的耐受性。研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年1月~12月擬行無痛人流手術ASAⅠ~Ⅱ級的病例, 再剔除可能影響觀察結果的病例。

剔除標準：①年齡35歲以上的, 年齡大的病例對術中疼痛不敏感, 麻醉誘導入睡后, 術中多數不用追加維持量。②有吸毒史, 嗜酒史, 在全麻下施行外科手術史的病例。這些病例的丙泊酚用量明顯偏大。

以上述標準剔除后, 還有適于觀察的病例共406例, 年齡18~35歲, 體重40~76 kg, 孕40~70 d。根據是否為二次使用丙泊酚用于無痛人流術分為兩組。P1組首次使用丙泊酚用于無痛人流術, 共360例。P2組二次使用丙泊酚用于無痛人流術, 共46例。分別統計兩組使用丙泊酚的誘導量、維持量及總用量。

1.2 藥品規格 丙泊酚注射液20 m l：200 mg(清遠嘉博制藥有限公司, 批號121119-01), 枸櫞酸舒芬太尼注射液1 ml：50 μg(宜昌人福藥業有限公司, 批號20110908), 鹽酸利多卡因注射液5 m l：100 mg(石藥銀湖制藥有限公司)

1.3 方法

1.3.1 兩組病例的麻醉方法相同, 均為芬太尼復合丙泊酚并且使用利多卡因用于預防丙泊酚靜脈注射痛［6］。兩組病例均禁食6 h, 禁水2 h, 術前常規查心電圖、血常規, 入室后用邁瑞PM9000行血壓(BP)、心率(HR)及脈搏血氧飽和度(SpO2)監測, 并記錄其基礎值, 心率<55次/min者, 阿托品0.5 mg加小壺靜脈滴注。面罩吸氧, 待患者脈搏氧飽和度(SpO2)升至99%~100%。每組均先靜脈注入芬太尼1.0 μg/kg。2 min后待患者出現輕微的嗜睡或頭暈(部分患者沒有此反應), 再緩注利多卡因與丙泊酚混合液(每10 ml混合液含2%利多卡因1.25 ml) 6~10 ml, 作為誘導量。待患者自主呼吸變慢變淺意識、睫毛反射消失即行手術。如術中患者肢動, 酌情追加丙泊酚混合液0.5~1.5 m l至體動消失。術中追加的丙泊酚量作為維持量。

1.3.2 分別統計兩組病例使用丙泊酚的誘導量、維持量及總用量。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行處理, 計量資料以(x-±s)表示, 組間比較采用方差分析, 計算兩組病例使用丙泊酚的誘導量、維持量及總用量, 以P<0.01為差異有顯著統計學意義,P<0.05為差異有統計學意義,P>0.05為差異無統計學意義, 制成表1。

2 結果

分析詳見表1。P1組與P2組比較, 丙泊酚的誘導量維持量及總用量有顯著差異。P2組的丙泊酚用量約>P1組20%~30%。說明丙泊酚二次用于無痛人流術, 丙泊酚已產生耐受性, 需加大劑量才能達到原來的麻醉效果。詳細情況見表1。

表1 兩組病例使用丙泊酚的誘導量、維持量及總用量( x-±s, mg/kg)組別 誘導量 維持量 總用量P1組 (360) 0.95±0.13 0.23±0.22 1.18±0.31 P2組 (46) 1.21±0.14a 0.35±0.24b 1.56±0.32c注：P1組與P2組比較, a P<0.01；b P<0.01；c P<0.01

3 討論

藥物的耐受性(Tolerance)一般指人體對藥物的反應性降低的一種狀態。有些藥物連續多次應用于人體, 其效應逐漸減弱, 須增加用量才能達到原來的效應。如麻醉科臨床常見的是嗎啡類藥物的耐受性。丙泊酚一次用于無痛人流術后,再次使用就已產生耐受性, 值得同行關注。

丙泊酚的藥理作用復雜, 作用機制尚未完全釋明［7］。它通過增加氯離子傳導, 大劑量時使GABA受體脫敏感, 從而抑制中樞神經系統, 產生鎮靜、催眠效應［8］。它的麻醉作用是通過作用于突觸, 調節突觸前膜遞質的釋放及前后膜受體的功能達到的［9］。首先, 增強中樞抑制性神經傳遞：濃度依賴性增強K+引起的C-氨基丁酸的釋放, 也能增強甘氨酸的釋放。其次, 抑制興奮性神經遞質的釋放, 抑制Na+通道來減少谷氨酸的釋放；通過非競爭性抑制K+引起的Ca2+內流,抑制K+誘發的去甲腎上腺素釋放。

由上所述, 丙泊酚既能通過增強中樞抑制性神經傳遞,也可通過抑制中樞興奮性神經傳遞發揮作用。有人對嗎啡的耐受性歸因于受體的脫敏, 內化和受體下游信號的調控［10］。本研究觀察到的二次使用丙泊酚產生的耐受性,是否與GABA受體的脫敏有關, 還有待進一步研究。

另外, 本研究觀察到的二次使用丙泊酚產生的耐受性是在丙泊酚與芬太尼, 利多卡因復合應用時得到的結果。單純使用丙泊酚是否也會產生相同的效應, 還望麻醉同行在臨床實踐中觀察研究總結。

［1］花偉.丙泊酚配合芬太尼在人流術中的臨床應用.中國現代藥物應用, 2010, 4(10): 142-143.

［2］王宏麗.芬太尼復合丙泊酚用于無痛人流的臨床觀察.吉林醫學, 2010, 31(14): 1972-1973.

［3］劉吉平, 李宇翔, 周強.吸毒者行無痛人流術使用超大劑量丙泊酚13例報道.臨床麻醉學雜志, 2001, 17(07):399.

［4］Fassoulaki A, Farinotti R, Servin F.et al.Chronic alcoholism increases the induction dose of propofol in humans.Anesth Analg 1993(77):553-556.

［5］李學學, 董惠翔, 楊兵, 等.嗜酒者丙泊酚靜脈全麻藥量及效應的臨床觀察.臨床麻醉學雜志, 2008, 24(07):583-585.

［6］姜世良.利多卡因用于預防丙泊酚靜脈注射痛的最佳濃度.中國當代醫藥, 2013, 20(36):93-94.

［7］孫雪華, 曾邦雄.丙泊酚的麻醉作用機制.臨床麻醉學雜志2008, 24(04):364-365.

［8］劉強, 洪江, 李曉宇.丙泊酚的作用機制及臨床新應用.中國臨床藥理學與治療學, 2010, 15(7):836-840.

［9］楊婉花, 陳冰, 李娟.丙泊酚藥物代謝動力學研究概述.中國藥師, 2008, 11(10):1243-1246.

［10］騰士勇, 彭章龍, 于布為.β-arrestin 與嗎啡耐受性.國際麻醉學與復蘇雜志, 2007, 28(4):323-324.

038300 山西省懷仁縣人民醫院麻醉科