保留盆腔自主神經的全直腸系膜切除術治療低位直腸癌的臨床療效分析*

李建平 王德進 汪河清

（江西省德興市人民醫院外一科 德興 334200）

保留盆腔自主神經的全直腸系膜切除術治療低位直腸癌的臨床療效分析*

李建平 王德進 汪河清

（江西省德興市人民醫院外一科 德興 334200）

目的：探討保留盆腔自主神經（PANP）的全直腸系膜切除（TME）在直腸癌保肛術中的臨床療效，尤其是低位保肛術中的效果。方法：對比分析PANP+TME與傳統直腸癌根治術（Dixon）在低位直腸癌保肛手術中手術并發癥（局部復發、排尿功能障礙、性功能障礙）發生率。結果：PANP+TME組手術病人較傳統手術（Dixon）組病人的局部復發、排尿功能障礙、性功能障礙發生率明顯降低（P＜0.05）。結論：PANP+TME手術在直腸癌根治中較傳統手術（Dixon）更具科學性、合理性，術后的局部復發、排尿功能障礙、性功能障礙發生率明顯降低，這一術式值得在臨床上推廣。

低位直腸癌；保留盆腔自主神經；全直腸系膜切除術；對比分析

直腸癌是臨床上常見的惡性腫瘤，手術切除是當前唯一可能得到治愈的措施。其手術方式的選擇根據腫瘤所處的位置、浸潤的范圍、轉移的程度，有多種多樣。隨著Heald全直腸系膜切除的推廣，低位直腸癌保肛成功率逐漸提高，但術后排尿功能障礙及男性性功能障礙仍有較高的發生率，給患者生活帶來了很大不幸。為了既能根治癌腫，又盡量減少并發癥，我院自2007年6月至今開展低位直腸癌保肛手術病人共計184例，其中采用傳統直腸癌根治術（Dixon）病人151例，開展保留盆腔自主神經（PANP）的全直腸系膜切除（TME）術治療直腸癌33例，取得良好的臨床效果。現報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 將184例病人隨機分成兩組，實施保留盆腔自主神經的全直腸系膜切除（PANP+TME組）治療直腸癌33例，傳統直腸癌根治術病人（傳統手術組）151例，年齡30～74歲，均為A、B期病例。病人均進行了1～3年的復查和隨訪。

1.2 手術方法及要點 傳統手術組傳統直腸癌根治術按常規方法進行。PANP+TME組保留盆腔自主神經的全直腸系膜切除的方法：全麻下取下腹正中繞臍再延長4～5 cm切口，按直腸癌常規開腹探查，遵循癌腫手術原則，分離、顯露腸系膜下血管根部，結扎、切斷腸系膜下動、靜脈，注意避免損傷腹主動脈兩側的交感神經纖維和腸系膜下神經叢。沿腹主動脈前方向下解剖、分離上腹下神經干，加以保護，并清掃周圍淋巴結，解剖、分離至骶骨岬附近，顯露出左右下腹神經干，加以保護，并清掃兩側髂血管周圍淋巴結。距腫瘤上緣15～20 cm切斷乙狀結腸及其相應的系膜，再按TME手術原則，在直視下從骶前間隙進入，在盆腔筋膜臟層與壁層間進行銳性分離。注意在分離至直腸骶筋膜平面時，避免鈍性分離，以免撕破盆筋膜臟層，進入直腸系膜內導致癌細胞播散、接種和殘留，解剖骶前間隙向下至肛提肌。注意保護從骶2～4發出的骨盆內臟神經，直腸前方在腹膜返折上方0.5～1.0 cm處，剪開腹膜，于Denonvilliers筋膜間隙向下解剖分離至前列腺尖部或陰道直腸膈底部。在盆腔神經叢與直腸之間電凝切斷直腸中動脈及直腸側韌帶，并清掃周圍淋巴結，注意避免損傷側韌帶內盆腔神經叢發出的膀胱、前列腺、精囊的神經分支[1]。

1.3 結果比較 保留盆腔自主神經的全直腸系膜切除術與傳統直腸癌根治術手術后并發癥情況比較見表1。

表1 兩組手術后并發癥情況比較 例（%）

2 討論

自Heald提出TME手術以來，直腸癌的保肛成功率由50%左右提高到70%～80%[2]。TME技術大大降低了盆腔植物神經受損的可能性，但排尿障礙和性功能障礙仍有較高的發生率，為了在根治癌腫的同時盡量減少并發癥，近年來，保留盆腔自主神經的全直腸系膜切除術被大力倡導。提高盆腔器官功能的完好性，首先須了解盆腔植物神經的解剖和功能。控制性功能和泌尿功能的植物神經有腰部內臟神經和盆腔內臟神經，前者由穿過腰神經節的節前纖維組成，終于腹主動脈叢和腸系膜下叢內的椎前神經節，并交換神經元。節后纖維分布至結腸左曲以下的消化道及盆腔臟器，并有纖維伴隨血管分布至下肢。后者節前纖維由脊髓骶部第2～4節段的骶副交感核出發，隨骶神經出骶前孔，又從骶神經分出組成盆內臟神經，加入盆叢，隨盆叢分支分布到盆腔臟器，在臟器附近或臟器壁內的副交感節交換神經元，節后纖維支配結腸左曲以下消化道和盆腔臟器。因此，在手術中要求仔細解剖、分離。我們應注意在保留完整的直腸系膜的前提下貼近直腸壁操作，尤其在處理直腸側韌帶和切開Denon Villiers筋膜時，避免造成發向膀胱、前列腺、精囊、陰道和子宮等器官的神經叢損傷。另外，全直腸系膜切除包括：（1）直視下在骶前間隙中進行銳性分析；（2）保持盆筋膜臟層的完整無破損；（3）腫瘤遠端直腸系膜切除不少于5 cm。因此當直腸癌腫侵及直腸周圍組織臟器，或伴有直腸側方淋巴結及遠處轉移等情況，制約了此項手術的開展。

保留盆腔自主神經的全直腸系膜切除治療直腸癌，在不降低患者生存率的情況下，既能很好地根治癌腫，又能顯著降低局部復發、排尿障礙和性功能障礙的發生率。本研究結果顯示，保留盆腔自主神經的全直腸系膜切除術治療直腸癌更具科學性和合理性，能減少直腸癌根治術術后排尿功能及性功能障礙等并發癥，降低直腸癌術后局部復發率，提高患者的生活質量。

[1]陳峻青,夏志平.胃腸癌根治手術學[M].北京:人民衛生出版社, 1998.151-189

[2]李樂平,靖昌慶,林立明,等.保留盆腔自主神經的全直腸系膜切除的臨床應用及評價[J].中國實用外科雜志,2006,26(10):783-785

R735.37

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2014.02.020

*江西省科技廳課題（編號2010ZD503500）

2013-12-9）