直腸癌保肛術后吻合口漏的危險因素分析

劉德忠

直腸癌保肛術后吻合口漏的危險因素分析

劉德忠①

目的：探討直腸癌保肛手術后吻合口漏的危險因素。方法：回顧性分析2006年1月-2013年12月在本院行直腸癌保肛手術的320例患者的臨床資料，包括性別、年齡、術前合并癥、腫瘤與肛緣的距離、吻合方式、吻合器類型、病理類型等，統計分析吻合口漏的危險因素。結果：共有30例發生吻合口漏，發生率為9.38%；吻合口漏患者與未發生吻合口漏患者，在術前合并腸梗阻、腫瘤與肛緣距離，是否有淋巴結轉移及組織學類型方面比較，差異均具有統計學意義（P<0.05）；在性別、年齡、術前低蛋白、合并糖尿病，吻合方式、吻合器類型、術中是否方式肛管、病理類型、Dukes分期等方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：術前合并腸梗阻、腫瘤與肛緣距離<7 cm、術后低蛋白血癥、淋巴結轉移及黏液腺癌是直腸癌保肛手術后發生吻合口漏的危險因素，應注重預防此類患者吻合口漏的發生。

直腸癌； 保肛手術； 吻合口漏； 危險因素

直腸癌（rectal cancer）是常見惡性腫瘤之一，在消化道 惡性腫瘤中排在第2位。隨著社會的發展，人民生活生活水平逐步提高，直腸癌患者對術后的生存質量的要求也越來越高，保肛手術成為了臨床研究的熱點[1]。隨著人們對直腸癌病理解剖研究的深入、手術技術的提高以及吻合器械的不斷改進，直腸癌的保肛率逐漸提高[2]。但是保肛術后吻合口漏的發生率一直居高不下，成為保肛手術主要的術后并發癥，嚴重的影響手術效果，因此保肛術后吻合口漏成為了一個新的研究熱點[3]。筆者回顧性分析2006-2013年收治的320例直腸癌保肛手術患者的臨床資料，統計分析與吻合口漏有關的危險因素，旨在為預防直腸癌保肛手術術后吻合口漏的發生提供幫助，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月-2013年12月在本院行直腸癌保肛手術患者320例，其中男169例，女151例；術前合并腸梗阻者15例，合并低蛋白血癥者27例，合并糖尿病者16例；腫瘤與肛緣距離<7 cm（低位直腸癌）169例，腫瘤與肛緣距離7～12 cm者（中位直腸癌）111例，腫瘤與肛緣距離≥12 cm者（高位直腸癌）40例；有淋巴結轉移者125例，無淋巴結轉移者195例；大體病理類型：潰瘍型211例，腫塊型78例，浸潤型31例；組織學類型：腺癌278例，黏液腺癌24例，腺瘤性息肉惡變18例；Dukes分期：A期93例，B期87例，C期92例，D期48例。

1.2 方法 所有患者均按照直腸全系膜切除術（TME）手術操作標準行直腸癌前切除術，其中72例患者行手工吻合，248例患者行吻合器吻合（進口187例，國產61例）；術后給予常規生理鹽水加滅滴靈沖洗盆腔，放置肛門引流管和腹腔引流管，肛管放置3～5 d后拔除。并按術后是否發生吻合口漏將患者分為兩組。

1.3 觀察指標 統計患者的臨床資料，以發生吻合口漏的患者與未發生吻合口漏的患者進行對比，分析發生吻合口漏的危險因素。

1.4 統計學處理 選用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行處理，計數資料比較采用比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

共有30例患者術后發生吻合口漏，發生率為9.38%，其中男17例，女13例，平均（58.68±12.82歲）；吻合口漏發生時間為3 d～1個月；平均（8.75±3.77）d，共有19例發生在術后第3～10天。吻合口漏組的平均手術時間為（3.46±1.01）h，未發生吻合口漏組為（2.73±0.94）h，差異具有統計學意義（P<0.05）。

吻合口漏組與未發生吻合口漏組，在術前合并腸梗阻、腫瘤與肛緣距離，是否有淋巴結轉移及組織學類型方面比較，差異均具有統計學意義（P<0.05）；在性別、年齡、術前低蛋白、合并糖尿病，吻合方式、吻合器類型、術中是否方式肛管、病理類型、Dukes分期等方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

3 討論

直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，是指發生在乙狀結腸直腸交界處與齒狀線之間的惡性腫瘤。其發病原因尚未完全明確，可能與直腸慢性炎癥、高脂、高蛋白、少纖維飲食、直腸腺瘤、遺傳因素等密切相關，手術是臨床上治療直腸癌最主要的治療手段，凡是無手術治療禁忌證的直腸癌患者，臨床上均應盡早給予直腸癌根治術治療。即使不能給予根治性切除，姑息性切除亦可以使患者臨床癥狀得到顯著緩解。

表1 吻合口漏危險因素分析 例

吻合口漏是直腸癌保肛手術術后最常見的并發癥之一，國內外報道的發生率在4%～20%左右，本研究中的吻合口漏的發生率為9.38%，處于中位水平[4]。相關文獻[5]報道直腸癌保肛術后吻合口漏主要發生在術后7～12 d，與本研究結果基本一致。影響直腸癌保肛術后吻合口漏發生的因素很多，其可能是多種因素共同作用的結果。既往文獻[6]報道：男性、年齡≥60歲、全身情況差、低蛋白血癥、腫瘤與肛緣距離<7 cm、術前合并糖尿病、術前合并腸梗阻、術前行新輔助放療、腫瘤惡性程度高、Dukes分期C/D期等因素是直腸癌保肛術后發生吻合口漏的危險因素。本研究結果與以往的文獻報道基本一致，但并未未發現性別和年齡是獨立的危險因素，與國外Ellebeak等[7]學者的報道相一致，分析原因可能與手術器械的改進和手術操作熟練程度的提高有關，也可能與本研究入選樣本數量有限，不能體現出性別、年齡對吻合口漏的影響有關。

本研究入選病例統計分析結果發現，導致直腸癌保肛術后影響吻合口漏的主要因素有：（1）腫瘤的位置：結果顯示腫瘤與肛緣距離<7 cm者發生吻合口漏的共有23例，占發生吻合口瘺總數的76.67%，說明腫瘤位置與吻合口漏有明顯關系。分析原因如下：低位直腸癌行保肛手術增加了手術難度，延長了手術時間，導致吻合質量不佳，不利于吻合口術后愈合。（2）患者的一般情況：例如術前合并腸梗阻，近端腸壁水腫增厚，質地脆，吻合后易發生撕裂；另外，腸梗阻的患者無法進行充分的術前腸道準備，容易引起術后感染，導致吻合口漏發生。本研究結果顯示，雖然術后吻合口漏的發生與患者術前是否合并有低蛋白血癥無明顯的關系，但是卻與術后低蛋白血癥有明顯關系。相關文獻[8]報道，當血漿白蛋白<30 g/L時，容易影響吻合口的愈合，導致吻合口裂開，吻合口漏發生，因此術后低蛋白血癥也是導致吻合口漏發生的重要因素。本研究共有22例患者術前合并糖尿病，只有3例患者術后發生吻合口漏，說明吻合口漏與術前是否合并糖尿病無明顯關系，與以往的研究有所不同[9]。分析原因可能是與直腸癌合并糖尿病患者術前血糖控制良好有關。（3）吻合口血供：低位直腸吻合，需要分離的周圍組織多，近端的腸管游離多，而且直腸下段無漿膜層保護，對張力的耐受性較差，容易導致吻合口血供欠佳，影響愈合，從而導致吻合口漏[10]。（4）感染：本研究有1例吻合口漏患者術前有腫瘤破潰合并感染，有1例患者因術后發生粘連性腸梗阻行粘連松解術時發現吻合口周圍感染，膿腫形成，吻合口漏。說明吻合口漏與術前、術后的感染有關。（5）吻合質量：吻合質量不佳是導致術后發生吻合口漏的直接原因。在本研究中有1例患者發生吻合口出血，有1例患者因肥胖所致的腸系膜較厚，吻合后出現裂口，影響吻合質量，雖然進行了修補，但是直腸充氣試驗仍然有漏氣。（6）吻合器：本研究發現，吻合口漏的發生與是否使用吻合器及吻合器的類型無明顯關系，其主要還是與術者的經驗和縫合技巧有關。（7）本研究發現，直腸癌保肛術后吻合口漏的發生還與組織學類型以及是否有淋巴結轉移有關。黏液腺癌和有淋巴結轉移的患者容易發生吻合口漏。有報道稱吻合口漏的發生與腫瘤分期和病理類型有關[11]。但是這其中的原因還有待進一步研究。直腸癌保肛術后發生吻合口漏往往會給患者的身心帶來沉重的負擔，因此，筆者認為對導致吻合口漏發生的危險因素進行重點預防處理，以其降低吻合口漏的發生，包括：（1）完善術前準備，對于合并糖尿病的患者首先控制血糖，對于低蛋白血癥的患者補充白蛋白，術后加強腸外營養，促進吻合口愈合。（2）術前充分做好腸道準備，對合并腸梗阻，一般情況較差，估計不能一期愈合的患者，建議行預防性造口[12]。（3）注意保證吻合口的血運，充分游離近端結腸，減輕吻合口的張力，同時要避免損傷由邊緣動脈發出的兩支終末血管。使用吻合器時應切除吻合口周圍的腸系膜和脂肪組織，避免因脂肪組織進入吻合口或者組織過厚而影響吻合質量，但是吻合口周圍的直腸系膜和周圍組織又不能切除太多，以免影響血運。術中徹底沖洗盆腔，進行浸泡沖洗時行直腸充氣試驗，查看有無氣泡，若無氣泡說明吻合良好，放置肛門引流管和骶前引流管。（4）術后加強營養及積極預防感染，一定保持引流管通暢，密切觀察引流物的性質。

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Objective:To explore the risk factors of anastomotic leakage after sphincter-preserving operation of rectal cancer.Method:The clinical data of 320 patients who

sphincter-preserving operation of rectal cancer in our hospital from January 2006 to December 2013 were retrospectively analyzed， the observation indexes included： gender， age，preoperative complications， distance between tumor and anal edge， anastomosis way， anastomat type， pathological type， etc.Made statistical analysis of the risk factors of anastomotic leakage.Result:There were 30 patients with anastomotic leakage，the total incidence was 9.38%. Compared between the patients with anastomotic leakage and patients with no anastomotic leakage， there were statistically significant differences about the bowel obstruction， tumor and anal margin before surgery，lymph node metastasis and histological type used chi square test （P<0.05）； there were no significant difference about the sex， age， preoperative low protein， and diabetes mellitus， with anastomosis stapler， operation type， whether the way anal，pathological type， Dukes stage used chi square test （P>0.05）.Conclusion:The preoperative bowel obstruction， distance between tumor and anal edge < 7 cm， postoperative hypoalbuminemia， lymph node metastasis and mucous adenocarcinoma were risk factors for anastomotic leakage occurred after sphincter-preserving operation of rectal cancer， we should pay attention to the prevention of anastomotic leakage of these patients.

Rectal cancer； Sphincter-preserving operation； Anastomotic leakage； Risk factors

Dongchangfu People’s Hospital of Liaocheng City，Liaocheng 252000，China

劉德忠

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.10.010①山東省聊城市東昌府人民醫院 山東 聊城 252000

2014-01-23） （本文編輯：蔡元元）