中西醫(yī)結(jié)合治療急性腦梗死頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊療效觀察

楊永瑞

（山東省平邑縣中醫(yī)醫(yī)院，山東 平邑 273300）

中西醫(yī)結(jié)合治療急性腦梗死頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊療效觀察

楊永瑞

（山東省平邑縣中醫(yī)醫(yī)院，山東 平邑 273300）

目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療急性腦梗死頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的效果。方法：130例隨機(jī)分為兩組各65例。兩組均行常規(guī)治療，治療組加用化瘀膠囊。結(jié)果：軟斑消退、軟斑轉(zhuǎn)化為硬斑和軟斑數(shù)目減少等治療組比對(duì)照組效果好（P＜0.05）；治療6、12個(gè)月后總有效率治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。腦梗死復(fù)發(fā)治療組較對(duì)照組低（P＜0.05）。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗死頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊效果較好。

急性腦梗死；不穩(wěn)定斑塊；中西醫(yī)結(jié)合；對(duì)照治療觀察

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是缺血性腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］，主要發(fā)病機(jī)制是頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊狹窄導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變及不穩(wěn)定斑塊脫落形成栓子［2］。不穩(wěn)定斑塊即使不引起血管嚴(yán)重狹窄，也會(huì)造成不同程度的缺血性腦卒中［2，3］。2010年開始，我們用化瘀膠囊聯(lián)合辛伐他丁治療急性腦梗死頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊取得較好效果，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共130例，均為我院神經(jīng)內(nèi)科2011年6月至2013年6月收治患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各65例。治療組男38例、女27例，年齡（64±11）歲，飲酒史13例、吸煙史14例、冠心病史11例、高血壓病史13例、家族史8例、TIA病史4例，高脂血癥12例、糖尿病15例，軟斑塊數(shù)目（3.2±1.4）個(gè)。對(duì)照組男35例、女30例，年齡（63±13）歲，飲酒史11例、吸煙史12例、冠心病史13例、高血壓病史12例、家族史7例、TIA病史7例，高脂血癥14例、糖尿病16例，軟斑塊數(shù)目（3.3±1.2）個(gè)。兩組性別、年齡及軟斑塊面積、數(shù)目等比較差異無顯著意義（P＞0.05）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考1995年中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》，頭顱CT或MRI檢查確診為腦梗死。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性腦梗死，發(fā)病時(shí)間在72h以內(nèi)；②頭顱CT或MRI證實(shí)有責(zé)任病灶；③頸部血管超聲提示有頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦梗死；②年齡85歲以上；③合并嚴(yán)重疾病，明顯肝腎功能不全，急性心肌梗死及心功能衰竭；④合并其他腦部器質(zhì)性疾病；⑤藥物過敏；⑥瘤卒中；⑦心源性或其他原因栓塞。

2 治療方法

兩組均進(jìn)行基礎(chǔ)治療。即給予抗血小板制劑、β阻滯劑、腦保護(hù)劑及降顱壓等藥物。辛伐他汀（山東方明藥業(yè)生產(chǎn)）20mg，每晚1次口服。治療組另用化瘀膠囊（平邑中醫(yī)院制劑室生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)魯藥制ZBZ1473）10粒，每天3次。兩組均治療12個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)

分別于治療前及治療后6個(gè)月、12個(gè)月采空腹靜脈血檢查血脂、血糖，頸動(dòng)脈超聲了解斑塊性質(zhì)、大小、數(shù)目，統(tǒng)計(jì)卒中有無復(fù)發(fā)。

頸動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo)：采用彩色多普勒血流診斷儀行兩側(cè)頸動(dòng)脈檢查，測定斑塊大小、形態(tài)范圍及軟硬度。分別測定每斑塊的3條直徑，選擇數(shù)值最大的兩條經(jīng)線作為長寬相乘，計(jì)算斑塊面積。根據(jù)斑塊的物理特征分為軟斑（斑塊形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲呈低回聲或等回聲），硬斑（斑塊纖維化、鈣化、內(nèi)部回聲增強(qiáng)），混合斑（兩種回聲均有，斑塊內(nèi)部形態(tài)不規(guī)則）。軟斑和混合斑總稱為不穩(wěn)定斑塊。

用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

有效：斑塊數(shù)目、大小、面積較治療前減少。穩(wěn)定：斑塊無明顯變化，但無缺血性事件發(fā)生。無效：斑塊數(shù)目增多，或面積增大。

5 治療結(jié)果

兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的性質(zhì)及數(shù)目比較見表1 。

表1 兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊性質(zhì)及數(shù)目比較 例（%）

兩組療效比較見表2 。

表2 兩組療效比較 例（%）

兩組治療期間肝腎功能、血糖均無明顯變化，無腦出血及其他部位出血。對(duì)照組服藥期間短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死復(fù)發(fā)11例，治療組腦梗死復(fù)發(fā)3例，治療組腦血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

6 討論

頸動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致缺血性腦血管病發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)，國外研究證明，缺血性腦卒中患者30%由頸動(dòng)脈病變引起，且與狹窄處粥樣硬化的穩(wěn)定性有關(guān)［4］。斑塊的不穩(wěn)定性是引起腦梗死嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害的危險(xiǎn)因素，尤其是低回聲斑塊和非均質(zhì)性斑塊［5］。楊繼黨、林清原研究證明不穩(wěn)定斑塊也是腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素［6］。軟斑塊又稱不穩(wěn)定斑塊，覆蓋的纖維帽中平滑肌細(xì)細(xì)胞少，膠原含量少，因而較薄；脂質(zhì)池較大，所含脂質(zhì)多，故較軟；外形不規(guī)則呈偏心性分布。當(dāng)血壓增高血流沖擊或動(dòng)脈痙攣時(shí)纖維帽與正常內(nèi)膜交界處易破裂，導(dǎo)致腦血管病的發(fā)生。研究表明，因軟斑不穩(wěn)定，發(fā)展較快，在長期血流沖擊的作用下很容易破潰形成潰瘍，潰瘍表面血栓形成，或斑塊出血造成血管狹窄甚至閉塞，或發(fā)生栓子脫落，隨血流進(jìn)入腦內(nèi)，形成腦梗死［7］。現(xiàn)治療動(dòng)脈粥樣硬化斑塊常用他汀類藥，主要是利用其調(diào)斑降脂，改善血管內(nèi)皮功能，抑制炎性反應(yīng)，抑制平滑肌細(xì)胞的增生和促進(jìn)凋亡，減少脂質(zhì)在血管內(nèi)皮層的沉積，減少泡沫細(xì)胞的形成，抑制血小板活性和聚集等，從而達(dá)到穩(wěn)定斑塊的作用［8］。

目前，已證明血瘀證是急性腦梗死的常見中醫(yī)證候之一［9］。研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生不僅與腦梗死，而且與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成也有著密切的關(guān)系［10］。在腦梗死患者中，血瘀證患者的頸動(dòng)脈斑塊以非勻質(zhì)、不規(guī)則型為主［11］。痰瘀阻絡(luò)、氣虛血瘀是動(dòng)脈硬化不穩(wěn)定斑塊的重要病理基礎(chǔ)，其不穩(wěn)定性斑塊發(fā)生率大于其他證型［12］。化瘀膠囊由水蛭、川芎、郁金等組成。川芎辛溫，為血中氣藥；郁金辛寒，為氣中血藥，二藥相伍，氣平和而味辛開散，配以水蛭入絡(luò)搜剔，共奏活血通絡(luò)之功。水蛭破瘀血而不傷新血。其主要成分水蛭素是抗凝物質(zhì)，能阻斷凝血酶所促發(fā)的血栓形成機(jī)制，如纖維蛋白原的凝固、血小板的聚集，還能中和與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶，解離凝血酶與血小板的結(jié)合，抑制血小板的釋放，故有溶栓作用［13］。另外，水蛭還能分泌組胺樣物質(zhì)，擴(kuò)張毛細(xì)血管，緩解小動(dòng)脈痙攣，降低血黏度，有糾正微循環(huán)、改善腦部缺氧、降低血壓及抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用［14］。川芎有活血祛瘀行氣作用，能祛腦絡(luò)中之瘀滯。其活性成分川芎嗪和阿魏酸具有較強(qiáng)的活血化瘀作用。川芎嗪可使腦梗死患者血清丙二醛（MDA）含量增高，提高紅細(xì)胞變形能力，抑制ADP引起的血小板聚集，改善血液流變性，增加超氧化物歧化酶（SOD）含量，有效減輕腦梗死損傷［15］。郁金行氣解郁，涼血破瘀，具有降血脂作用和中樞神經(jīng)抑制作用［16，17］。觀察表明，化瘀膠囊與辛伐他汀合用能有效地干預(yù)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中軟斑塊的發(fā)生發(fā)展，降低腦梗死復(fù)發(fā)。

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