急性心肌梗死溶栓治療與介入治療的效果對比分析

顏 濤 楊志敏 林仁華 楊 潔 周 芳

云南省個舊市人民醫院心內科，云南個舊 661000

急性心肌梗死溶栓治療與介入治療的效果對比分析

顏 濤 楊志敏 林仁華 楊 潔 周 芳

云南省個舊市人民醫院心內科，云南個舊 661000

目的 比較直接經皮冠狀動脈介入（PCI）治療與尿激酶（UK）靜脈溶栓治療急性心肌梗死（AMI）患者的近期臨床效果。 方法 選取本院2009年12月～2012年12月收治的AMI患者174例，分為溶栓組68例和PCI組106例，對比兩組患者梗死相關動脈血管（IRA）再通率、病死率、嚴重并發癥發生率、平均住院時間。 結果PCI組IRA再通率明顯高于溶栓組，差異有統計學意義（P＜0.05）；PCI組病死率明顯低于溶栓組，差異有統計學意義（P＜0.05）；PCI組嚴重并發癥發生率明顯低于溶栓組，差異有統計學意義（P＜0.05）；PCI組平均住院時間明顯短于溶栓組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 結論 AMI直接PCI治療優于溶栓治療。

急性心肌梗死；直接PCI；溶栓治療

目前，心血管疾病的發病率及病死率呈逐年上升趨勢，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是最為嚴重的心血管疾病之一，其臨床表現主要為胸骨后劇烈疼痛，嚴重者出現惡性心律失常、休克、急性心力衰竭，從而導致死亡。溶栓治療及直接冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療是AMI有效的治療方法。許多大樣本的隨機研究已經證明直接PCI治療AMI，其臨床近期療效和遠期預后均優于溶栓治療。現將近3年來本院接受溶栓治療或直接PCI治療的AMI患者的病例資料進行對比分析，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年12月～2012年12月本院收治的AMI患者174例，分為PCI組106例和溶栓組68例。PCI組：男88例，女18例；年齡 35～88歲，平均 59歲；所

有患者均在發病12 h內行直接PCI術治療；經心電圖診斷心肌梗死部位：前壁心肌梗死47例，下壁心肌梗死41例，側壁心肌梗死18例；合并Ⅲ度房室傳導阻滯4例，心源性休克6例。溶栓組：男43例，女25例；年齡40～75歲，平均62歲；經心電圖診斷心肌梗死部位：前壁心肌梗死33例，下壁心肌梗死25例，側壁心肌梗死10例；合并心源性休克2例。

1.2 治療方法

1.2.1 PCI組 患者入院后即嚼服腸溶阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg，術中應用普通肝素100 U/kg。根據病變的不同性質選擇合適球囊，首先對閉塞或狹窄病變進行預擴張，然后再重復造影；在閉塞或最狹窄部位置入支架，并觀察遠端的血流及狹窄情況。術中連續監測血壓、心電圖。本組106例患者，經橈動脈途徑完成選擇冠狀動脈造影術及PCI術，需臨時起搏下行PCI 4例；需主動脈內球囊反搏下行PCI 6例；88例術中使用ThrombusterⅡ血栓抽吸導管。術后常規給予低分子肝素鈉4000 U，每12小時皮下注射1次，療程5～7 d；口服腸溶阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，服用12個月[1]。

1.2.2 溶栓組 患者入院后即嚼服腸溶阿司匹林300 mg，尿激酶1 500 000 U加入生理鹽水100 ml中30 min內靜脈滴注，低分子肝素鈉皮下注射5～7 d。長期口服腸溶阿司匹林100 mg/d[2]。

1.3 判定標準

PCI成功判定標準：梗死相關動脈血管（infarction related artery，IRA）殘余狹窄＜20%，IRA 前向血流 TIMI 3級。溶栓成功判定標準：抬高的ST段120 min回落＞50%，IRA前向血流達TIMI 3級。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的IRA再通率、病死率、嚴重并發癥發生率、平均住院時間。

1.5 統計學方法

采用SPSS 11.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療情況

PCI組106例患者中，78例為單支血管病變，28例為多支血管病變；IRA：左主干2例，前降支45例，回旋支18例，右冠狀動脈41例；TIMI血流分級：0級78例，1級28例；急診PCI治療：2例行單純球囊擴張術，104例行支架置入術，其中28例球囊擴張后置入支架，76例直接置入支架，總共置入支架110枚；1例為右冠狀動脈近端閉塞，實現再灌注后出現心率過緩，繼而發生心室顫動，經及時處理成功；1例為前降支近端閉塞，導絲通過閉塞病變時，發生心室顫動，經及時處理成功；2例PCI手術失敗，均為廣泛前壁心肌梗死，血壓較低，其中1例球囊擴張時出現心室顫動死亡，1例支架置入后出現血流慢，心室顫動而死亡；術后灌注成功患者均獲得TIMI 3級血流灌注，住院時間8～16 d。溶栓組68例患者中，43例溶栓成功，2例心源性休克死亡。

2.2 兩組患者IRA再通率和病死率的比較

PCI組患者IRA再通率明顯高于溶栓組，病死率明顯低于溶栓組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者IRA再通率和病死率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者平均住院時間和嚴重并發癥發生率的比較

PCI組平均住院時間短于溶栓組（P＜0.05）；嚴重并發癥發生率低于溶栓組（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者平均住院時間和嚴重并發癥發生率的比較

3 討論

AMI是在冠狀動脈粥樣硬化基礎上，由于不穩定斑塊的破裂，繼發血栓形成，引起冠狀動脈管腔急性閉塞或狹窄，血供急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久的急性缺血導致缺血壞死，及早開通IRA、縮短患者的總體缺血時間是治療的關鍵[3]。靜脈溶栓治療及直接PCI是實現AMI心肌再灌注的方法。靜脈溶栓是通過靜脈注入溶栓劑溶解IRA內的新鮮血栓，使IRA再通的方法。目前采用的溶栓劑多為尿激酶，尿激酶是從人尿液中提取的一種蛋白水解酶，可催化纖維蛋白結合型或游離型纖容酶轉化為纖容酶，從而達到溶栓作用，但靜脈溶栓有一些局限性和不足：溶栓后冠狀動脈再通率為60%～80%，常伴有殘余狹窄[4]，且溶栓治療血管未開通患者的病死率高，據研究心電圖證實溶栓未成功者早期病死率達16%～20%，尤其合并心源性休克靜脈溶栓治療的病死率達70%。直接PCI可快速開通IRA，冠狀動脈再通率＞90%，可恢復心肌的有效再灌注，挽救缺血心肌，保護梗死區功能并降低病死率，尤其是心源性休克患者可顯著降低病死率，有溶栓禁忌者也可用此法。國內報道尿激酶溶栓再通率約為53%[5]。AMI直接PCI治療是一種安全有效的治療方法，對心源性休克患者尤其具有優勢。目前，直接PCI已成為治療AMI首選的治療方法，有條件的醫院應盡量采用直接PCI治療[6]。直接PCI冠狀動脈內血栓負荷較重時，易導致PCI術后無復流、慢血流及遠端血栓栓塞，其是制約直接PCI效果的突出問題[7]。血栓抽吸裝置是一種介入治療導管，術中可用來吸出血栓和粥樣斑塊碎片。直接PCI時聯合應用血栓抽吸導管將冠狀動脈內血栓抽吸出來，不僅有助于減輕血栓負荷，改善心肌灌注狀況，也可減少術中無復流、慢血流的發生及遠端栓塞[8]。本院PCI組106例，88例術中使用ThrombusterⅡ血栓抽吸導管抽出大量血栓，未發生無復流和慢血流。對AMI患者急診PCI進行常規還是選擇性血栓抽吸的問題，仍需進一步研究。

綜上所述，AMI直接PCI治療優于溶栓治療，值得臨床推廣應用。

[1]中華心血管病雜志編委會.急性心肌梗死溶栓療法參考方案[J].中華心血管病雜志，1996，24（5）：328-329.

[2]中華心血管病雜志編委會.經皮冠狀動脈介入治療指南[J].中華心血管病雜志，2002，30（12）：709-710.

[3]馬禮坤，余華，馮克福，等.急性心肌梗死經轉運行直接冠狀動脈介入治療的安全性及臨床療效[J].中華心血管病雜志，2008，36（6）：485-487.

[4]楊新春，李延輝，王樂豐，等.急性冠脈綜合征[M].北京：人民衛生出版社，2009：257-258.

[5]高潤霖.國人小劑量重組組織型纖溶酶原激活劑與尿激酶治療急性心肌梗死隨機對照研究[J].中華心血管病雜志，1999，27（3）：14-19.

[6]楊麗霞，郭瑞威.心血管病診治新進展[M].昆明：云南人民出版社，2011：152-154.

[7]Resnic FS，Wainstein M，Lee MK，et al.No-reflow is an independent predictor of death and myocardial infarction afterpercutaneous coronary intervention[J].Am Heart J，2003，145（1）：42-46.

[8]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會，《中國循環雜志》編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，29（12）：710-725.

Effect comparative analysis of thrombolytic therapy and interventional therapy in the treatment of acute myocardial infarction

YAN TaoYANG Zhi-min LIN Ren-hua YANG JieZHOU Fang
Department of Cardiology,People′s Hospital of Gejiu City in Yunnan Province,Gejiu 661000,China

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of direct percutaneous coronary intervention(PCI)and intravenous urokinase thrombolysis on patients with acute myocardial infarction(AMI).Methods174 patients with AMI who were treated in our hospital from December 2009 to December 2012 were assigned to the thrombolysis group(68 patients)and PCI group(106 patients).The infarction related artery(IRA)recanalization rate,mortality rate,the incidence rate of serious complications,average hospitalization time in two groups were compared.ResultsIRA recanalization rate of PCI group was significantly higher than that of the thrombolysis group,with statistical difference(P＜0.05).Mortality rate of PCI group was significantly lower than that of the thrombolysis group,with statistical difference(P＜0.05).The incidence rate of serious complications in PCI group was significantly lower than that in the thrombolysis group,with statistical difference(P＜0.05).Average hospitalization time of PCI group was significantly shorter than that of the thrombolysis group,with statistical difference(P＜0.05).ConclusionDirect PCI has better efficacy on AMI than thrombolytic therapy.

Acute myocardial infarction;Direct PCI;Thrombolytic therapy

R542.2+2

A

1674-4721（2014）01（a）-0038-03

2013-09-06 本文編輯：李亞聰）