一次性輸注泵的應用及其風險控制探討

張翔，陳嵐

1.上海理工大學 醫療器械與食品學院，上海 200093；2.南京市食品藥品檢驗所，江蘇 南京 210038

0 前言

疼痛是困擾人類的一個常見問題，它是一種誘因和起源十分復雜的生理和心理活動[1]。世界衛生組織（WHO）將其劃分成以下5種程度：不痛、輕度痛、中度痛、重度痛和嚴重痛。醫學上則根據人體感受分為12個等級，通常包含生理或心理、急性或慢性、銳痛或鈍痛，它是人體對受到的傷害或者外界刺激產生的一種自我防御或者保護機制。為了提高患者生存質量，醫學工作者們通過長期的探索研究，不斷試圖尋求緩解這一問題的有效辦法。

病人自控鎮痛（Patient Controlled Analgesia，PCA）技術源自20世紀70年代初，由Philip H.Sechzer博士提出[2]，20世紀90年代以來廣泛應用于臨床的術后鎮痛。它的最大特色是可以讓患者自我嘗試控制疼痛的緩解，較為客觀地滿足個體對止痛藥的需求，且有助于降低藥物副作用。

日漸成熟的此技術，已經朝著靶向給藥、劑量精確可控、植入式的方向發展。其在臨床上的廣泛應用，需要相關醫藥從業者們更加關注器械使用中的安全性。本文將從剖析產品的結構出發，結合臨床護理應用及現有的監管手段對輸注泵的風險進行相關探討，并提出了相應的防范措施。

1 一次性輸注泵介紹

自控“鎮痛泵”是體現PCA技術的一個重要代表[3]。它的規范名稱是一次性使用輸注泵（簡稱輸注泵），又被稱作止痛泵或化療泵。它是一種臨床常見，用于減緩病患術中、術后、產后及放化療后疼痛癥狀，降低臨床并發癥、促進病體康復和提高手術成功率，或用于持續輸注微量藥液治療的一類醫療器械。按照我國《醫療器械分類及管理辦法》[4]，輸注泵屬于第三類醫療器械，即使用中與人體直接或者密切接觸，存在潛在危險，由國家食品藥品監督管理總局審批，屬于主管部門重點監控和管理的對象。

輸注泵由美國I-Flow公司（IFLO）研發[5]，自2001年起進入中國市場。此后，國內相關廠家也逐漸開始仿效制造。它的主體由阻尼管、加液口、硅膠彈性儲液囊、保護套、過濾器和控流管等部件構成，見圖1。其主要工作原理：利用硅膠儲液囊的彈性回縮力驅使鎮痛液或治療藥液通過硬外導管進入椎管或通過靜脈輸液管道進入靜脈，達到鎮痛的目的。由此也可分為硬膜外泵（Patient Controlled Epidural Analgesia，PCEA）和靜脈泵（Patient Controlled Intravenous Analgesia，PCIA）2種類型。

2 輸注泵的臨床應用

目前，臨床上該類產品通常分為2種工作模式，即CBI（一次性使用機械式鎮痛泵）和CBI+PCA（一次性使用機械式鎮痛泵+病人自控鎮痛模式）。前一種單純依靠限流管的內壁壓力和儲液囊的收縮力來控制流速；后一種則通過增加三通閥門，設計成由病人根據自己的痛覺體驗，通過主動觸壓控制按鈕調整麻醉用量，達到更為適宜的鎮痛效果。

由于該器械體積小、便于攜帶、價格較為經濟、生產技術門檻不高、易于普及，所以我國多省市均有相關企業研發或生產[6]，多集中于江浙滬一帶。

3 當前存在的問題及應對策略

3.1 存在的問題

通過自設問卷的調查方式，走訪調研南京地區多家市級三級甲等醫院，對回收問卷的結果進行匯總分析后發現：該類產品在使用中仍存在較多問題[7]。主要為：① 由于制造工藝不成熟導致泵控速部件精確性不夠，流量誤差較大，影響到患者的治療效果；② 制泵過程中帶入或者產生的有關雜質在臨床使用中有可能游離入藥液，從而通過開放的腔管，進入人體構成直接或潛在的危害；③ 護理人員在使用中的不規范操作帶來不確定性風險。以上相似的問題近年來也有相關臨床報道[8]。

另外，通過檢索2000~2013年國家食品藥品監督管理總局網站“醫療器械質量公告”欄目，發現抽檢不合格的問題主要涉及還原物質、細菌內毒素、紫外吸收度、自控給液參數等檢測指標。而這些不符合規定的指標正反映了產品工藝上的某些缺陷，與此次調查結果基本相符。

3.2 現階段對該類產品的質量監督管理

現階段，我國對醫療市場上銷售的各種醫療器械采取注冊申報送檢和強制抽檢制度[9]。國家認可并設置的各地省級醫療器械產品質量監督檢驗中心扮演著我國的醫療器械監管體制中法定醫療器械質量監督檢驗機構的角色，政府行政監管機構根據他們所出具的產品質量檢驗報告（Product Quality Report，PQR）進行監督和執法。

目前，國產輸注泵尚無國家強制性統一的檢驗標準，現行的行業標準為2012年6月1日起正式頒布實施的《中華人民共和國醫藥行業標準YY 0451—2010》[10]，它取代了之前較早的行業標準YY 0451—2003；該標準由全國輸液器具標準化委員會（SAC/TC 106）提出并歸口；具體由山東省醫療器械產品質量檢驗中心和上海怡新醫療設備有限責任公司負責起草。其中新標準對化學性能的要求和試驗方法進行了修改，即將原檢驗時長由24 h調整至輸液標稱時間（標稱時間=標稱容量/標稱流量）。試驗具體步驟是通過將符合規定的二級試驗用水注至儲液囊的標稱容量，并使水充滿整個管路后，夾閉管路，在（37±1）℃的條件下，放置至標稱時間，再冷卻至室溫，去除限流裝置，排出泵體及管路中液體，作為檢驗液。并以同批次水制備空白對照液。

3.3 化學相容性及材料風險

3.3.1 化學相容性考察

根據可能影響醫療器械安全性的特征量判定規則中的第9條原則：“產品的材料對人體的危害，即要求與藥液接觸材料的生物相容性應符合規定”[11]。其中化學相容性是生物相容性的重要組成部分。化學性能檢驗的目的主要是對醫療器械的材質進行化學相容性考察[12-13]。即通過模擬輸液過程將試液（通常是水）與材料緊密接觸一段時間后，分析泵中的某些化學物質遷移進入試液中的程度，并由此導致的試液化學性質的改變。該項試驗中主要考察的參數有：酸堿度、還原物質、金屬離子，蒸發殘渣、紫外吸光度及環氧乙烷殘留量等。分析方法通常采用容量分析、紫外光譜分析、原子吸收光譜分析及氣液相色譜分析。

3.3.2 制泵材料風險

輸注泵的制造材料主要由高彈力硅橡膠及其他醫用高分子材料組成[13]。在設定的溫度及時長下，材料中的某些物質的浸出有可能影響到藥液的性質，從而引起人體各種不良反應或潛在危害，損害患者的健康。如某些重金屬元素（鉛、砷、汞及鎘），合成橡膠中使用的各種穩定劑（防止老化的硫化劑、抗高溫分解的鄰苯二甲酸酯）及生產加工中殘存的滅菌劑（環氧乙烷）等。隨著治療的進行，這些浸出物質將跟隨藥液不斷進入開放性的人體血管和腔道，可能引起血栓、各種致敏變態反應及一系列輸液并發癥，這些隱患都將增加臨床護理上的風險幾率。因此，對此類輸注產品的質量監控尤為重要[14]。

3.4 防范措施

3.4.1 監督部門采取的措施

從2003年國家藥監局會同衛生部頒布了《醫療器械不良事件監測和再評價管理辦法》[15]到2008年YY/T 0316-2008/ISO 14971：2007（醫療器械風險管理對醫療器械的應用）標準[16]出臺以來，標志著我國正逐步建立和完善醫療器械不良事件監測機制。國家食藥總局也定期不定期地發布醫療器械質量公告和瑕疵產品的召回公告。但這些都是較為被動的監管措施，真正要做到防患于未然，首要應督促生產企業提高產品自身的質量，其次應鼓勵企業不斷改進工藝，采用高于國家或者本行業標準的企業內部產品質量檢驗標準，從而降低上市產品的風險。

3.4.2 生產企業可采取的措施

（1）加強內部生產質量管理規范（GMP）的實施，嚴格執行規范的標準化操作流程[17]。

（2）配備和完善相應的檢測儀器，并符合生產工藝水平的要求。

（3）通過不斷優化和培訓人員，整體提高企業從業者的業務素質和判別能力。

（4）采取合理有效的獎勵機制，鼓勵一線技術人員的不斷創新。

（5）企業質檢部門可主動與質量技術監督部門聯系，及時獲得權威可靠的行業信息。3.4.3 臨床使用機構

（1）醫療機構護理人員在上崗前，應接受相關臨床基礎知識和操作技能培訓，嚴格按照《醫療器械臨床使用安全管理規范》(試行)及產品使用說明書進行操作。

（2）護理人員應在使用前向患者及家屬詳細說明器械的使用注意事項及可能存在的不良反應。

（3）使用中醫護人員需加強監管，定期做好巡檢工作。

（4）醫護人員應注重專業知識的及時更新，使用中若發現問題應及時記錄并匯總上報。

4 總結

隨著醫療科學技術的進步，輸注泵在臨床上得到了廣泛的應用，在為廣大病患減輕病痛的同時，也孕含了多種隱患，增加了臨床醫療風險。這就需要行業監管部門、質量技術監督部門及生產企業和使用機構的從業者們時刻樹立安全意識，不斷提升自己的業務水平，為廣大人民群眾的用械安全保駕護航。

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[10] 國家食品藥品監督管理局.《中華人民共和國醫藥行業標準》YY 0451-2010[S].2010.

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[15] 國家食品藥品監督管理局.醫療器械不良事件監測和再評價管理辦法(試行)(國食藥監械[2008]766號)[S].2008.

[16] 國家食品藥品監督管理局.中華人民共和國醫藥行業標準，醫療器械—風險管理對醫療器械的應用(YY/T 0316-2008/ISO 14971:2007)[S].2008.

[17] 國家食品藥品監督管理局.醫療器械生產質量管理規范(試行)(國食藥監械[2009]833號)[S].2009.