初次發病狼瘡腦病的MRI表現及臨床分析

柏玉涵，張東友，彭紅芬

武漢市第一醫院 放射科，湖北 武漢 430022

系統性紅斑狼瘡（Systemic Lupusery Erythematosus，SLE）是一種累及多系統、多器官并可產生多種自身抗體的自身免疫性疾病，可累及血管、皮膚、漿膜、腎臟等臟器，育齡女性多見，兒童和老人也可發病。約有50%～75%的患者晚期出現中樞神經系統癥狀，稱之為系統性紅斑狼瘡腦病或神經精神性紅斑狼瘡（Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus，NPSLE），是造成患者病情危重及死亡的重要原因之一。本文回顧性分析15例初次發病的活動性狼瘡腦病患者的MRI表現及臨床特點， 旨在提高對該病的診斷水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年～2013年于我院經臨床確診的15例狼瘡腦病患者，所有病例均符合NPSLE診斷標準：① 符合1998年美國風濕協會（American College of Rheumatology，ACR）提出的系統性紅斑狼瘡診斷修訂標準；② 病情處于活動期；③ 出現抽搐或其他神經精神癥狀，排除其他病因；④ 經腦脊液檢查，白細胞和蛋白輕度升高，血糖無明顯降低，抗核抗體（Anti-Nuclear Antibody，ANA）陽性，排除精神病、高血壓、尿毒癥性腦病、糖皮質激素治療出現的神經精神異常。15例患者，包括5例男性，10例女性，年齡21～41歲，平均33歲。患者的神經精神癥狀包括：8例表現精神異常（包括淡漠、狂躁、幻覺、意識障礙等），頭痛7例，癲癇3例，顱內壓增高1例（表現為噴射性嘔吐），偏側運動、感覺障礙1例。

腦脊液檢查：白血球升高13例，蛋白升高11例；抗心磷脂抗體陽性14例，抗rRNP抗體陽性12例；抗dsDNA抗體、抗Sm抗體均陽性。補體C4降低10例，補體C3降低8例，IgG增高9例，IgA/G比例失調11例。

腦電圖檢查：14例患者出現異常，其中輕度異常7例，中度異常4例，高度異常3例。

1.2 儀器與方法

采用Signa Excite 1.5T和Signa HDx 3.0T超導MRI機，掃描序列包括T1WI、T2WI、T2FLAIR軸位。T1WI：TR 280 ms，TE 2.5 ms，FOV 20 cm×24 cm， 矩 陣 320×200。T2WI：TR 4000 ms，TE 100 ms，FOV 20 cm×24 cm， 矩 陣384×250。T2-FLAIR ：TR 8500 ms，TE 90 ms，TI 2200 ms，FOV 22 cm×20 cm，矩陣256×232，層厚6 mm。

增強掃描行矢狀位、橫斷面及冠狀面T1WI，造影劑采用Gd-DTPA（0.2 mmol/kg），經肘前靜脈注射。

2 結果

NPSLE患者行MRI檢查的陽性率為73.3%（11/15）。

（1）4例患者平掃及增強MRI上未見明顯異常信號。

（2）8例患者MRI上表現為多發彌漫性異常信號，病變主要位于皮髓質交界區，大多呈對稱性分布，表現為雙側大腦半球、基底節區或腦干內長T1、長T2異常信號，周圍無水腫及占位效應。其中3例表現為雙側基底節區對稱性蝶翼狀長T1、長T2異常信號（圖1a～1b），3例累及小腦，1例累及腦干（圖2），1例累及脊髓（圖3）。

（3）3例表現為局灶型病變，可見基底節區、內囊等區域單一部位的點或片狀等長T1、長T2異常信號（圖4a～4d）。

圖1 1例NPSLE患者的MRI圖像

圖2 累及腦干患者的MRI圖像

（4）腦萎縮：2例，僅見幕上腦室擴大，腦溝、腦池增寬不明顯。

（5）鈣化：2例基底節區鈣化（圖5a～5b）。

（6）MRI增強掃描，僅2例出現局灶性輕-中度強化（圖 4d）。

圖4 局灶型病變患者的MRI圖像

圖5 基底節區鈣化患者的MRI圖像

對11例初次發病且MRI表現異常的NPSLE患者給予激素、免疫抑制劑（如羥氯喹林等）治療后復查MRI，其中9例病灶范圍明顯縮小（6a～6b），2例MRI異常信號完全消失。另外4例初次發病且MRI表現正常的患者經過治療后癥狀減輕。

圖6 同一NPSLE患者治療前與治療后MRI圖像對比

3 討論

中樞神經系統侵犯是SLE患者的主要死因。NPSLE的發病原因及病理機制較復雜，臨床表現和預后也不相同。Hanly[1]提出，NPSLE在SLE的診斷基礎上，包含了19種神經精神并發癥。

NPSLE主要的病理表現為彌漫性血管炎或局灶性血栓形成、血管閉塞，主要的病理變化包括血管壁增厚、玻璃樣變、多核細胞浸潤、淀粉樣變、出血及壞死灶，腦內也可有顆粒狀沉積物。其發病機制可能是多種自身抗體與相應抗原相結合，在補體參與下形成免疫復合物，沉積于血管壁，引起腦組織急性缺血與水腫等一系列病理反應，屬于可逆性病變[2]。本組研究中有多例患者經過治療后顱內病灶范圍明顯縮小，另有2例病灶完全消失，均支持上述觀點。

NPSLE患者的MRI信號異常可發生于大腦的任何部位，但額葉及頂葉的皮層下白質最易出現異常[3]。NPSLE的臨床表現復雜多樣，按臨床癥狀和體征的不同，可大致分為彌漫型和局限型兩大類[4]。

（1）彌漫型患者臨床常表現為頭昏、頭痛、癲癇及異常精神癥狀。MRI表現為多灶性斑片狀、斑點狀及腦回樣長T1、長T2及FLAIR異常信號，邊界清晰，無周圍水腫及明顯占位效應，主要分布于大腦皮層、基底節等灰質區。本組研究有8例屬于此型，其中3例出現“蝶翼征”，這個征象也是NPSLE的MRI特征性表現，可作為NPSLE診斷及鑒別的重要依據，其形成主要與鈣化和脫髓鞘有關。

（2）局限型患者臨床多表現為顱神經損害、偏癱、偏側性感覺障礙、腦膜刺激征，有定位體征。常規MRI表現為局灶性點片狀長T1、長T2信號梗死樣病變或短T1、長T2信號出血樣病變。

有學者[5]提出，抗神經元自身抗體和NPSLE的彌漫型病變有關，但這種研究還不充分。有研究發現[6]，SLE患者的杏仁核有異常MRI表現，還有學者[7]在老鼠身上試驗，發現是血腦屏障的局部障礙直接導致了自身抗體介導的邊緣系統損壞，這兩項研究結果一致。

NPSLE患者中，腦萎縮較少見，可表現為彌漫性或局限性腦萎縮，多見于病程較長的患者，為腦內小血管病變引起腦組織的長期慢性缺氧所致[8]。本組2例患者有腦萎縮表現，且僅見幕上腦室擴大，這2例患者病程均較長。有研究對數十例無中樞神經系統受累的患者進行定量分析發現，腦萎縮改變與激素治療及慢性病程有關，而且萎縮多發生于額葉及顳葉[9]。本組研究有2例基底節區出現對稱分布的鈣化灶，但鈣化的原因及與NPSLE的關系有待進一步研究。

本組研究中，MRI對初次發病NPSLE的檢出率為73.3%，4例有明顯神經系統癥狀的NPSLE患者在行常規MRI檢查時并未發現異常，證實了有研究指出的常規MRI對NPSLE診斷的敏感性及特異性不足這一觀點[10]。另有學者[11]發現，一些更加敏感的MRI成像技術能顯示常規MRI檢測不出的分子水平變化，如磁共振波譜（Magnetic Resonance Spectrum，MRS）能探測NPSLE病人腦內的代謝情況，MRI灌注成像可顯示脈管炎所導致的缺血區域。還有學者[12]發現，NPSLE患者的彌散加權成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）圖像有兩大異常表現：① 彌散受限區提示血管周圍細胞毒性水腫；② 彌散加速區提示血管源性水腫。Jennings等認為[13]，DWI序列可以作為活動性病變的標記，在后期追蹤復查時，DWI序列可作為很好的參照。而運用定量MRI技術也能發現常規MRI不能檢測到的大腦灰白質異常改變。另外有研究證實[14]，大腦定量MRI的異常表現不僅存在于NPSLE患者中，在那些并不滿足ACR對NPSLE診斷標準的患者中也存在，這也說明SLE病人腦侵犯的概率比想象中更高。

綜上所述，初次發病狼瘡腦病患者的MRI有特征性表現，對于狼瘡腦病的早期診斷有一定的臨床價值。

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