論甲狀腺癌的發病機制診斷與治療

李鐵軍

吉林省四平市伊通滿族自治縣第一人民醫院普外科，吉林四平136000

論甲狀腺癌的發病機制診斷與治療

李鐵軍

吉林省四平市伊通滿族自治縣第一人民醫院普外科，吉林四平136000

甲狀腺癌是常見的內分泌系統惡性腫瘤，而且目前我國的甲狀腺癌發病率呈上升趨勢，雖然我們還沒有掌握甲狀腺癌的病因，但調查結果顯示，大部分甲狀腺癌的惡性度并不高，治愈率較高，而且愈后良好，所以對于甲狀腺癌的早期診斷和治療手段就顯得尤為重要。

甲狀腺癌；發病機制；診斷；治療

在人體中，甲狀腺是重要的內分泌腺，幫助調節機體的新陳代謝，是發病率最高的內分泌系統中的器官。甲狀腺癌多發于青壯年，這和一般惡性腫瘤在老年人中多發不同，且甲狀腺癌的發病率呈逐年增高的趨勢。

1 導致甲狀腺癌發生的有關因素及發病機制

2.1 導致甲狀腺癌發生的有關因素

①良性的甲狀腺疾病。許多甲狀腺癌出現前的甲狀腺癌患者都患有其他的甲狀腺疾病，這些甲狀腺疾病包括有甲狀腺良性結節、毒性彌漫性甲狀腺腫、散發性或地方性甲狀腺腫、自身免疫性慢性甲狀腺炎等。

②射線輻射。甲狀腺癌的發生和射線輻射有明顯的相關性，可以看到甲狀腺癌的發病率在原子彈爆炸后的幸存者中明顯提高，一些兒童為治療良性病癥而接受了頭頸部的放射，這明顯提升了甲狀腺乳頭狀癌的患病率，和外放射不同，當兒童尤其是10歲以內的兒童受到放射性碘131及其它快速衰變的放射性碘的內放射，是甲狀腺癌的致病因素，在成人中沒有見到相同結果。放射線的照射量和甲狀腺腫瘤的發病呈線性關系，年齡越小，長時間接觸射線，都存在著較高的發病率。

③家族遺傳。在甲狀腺癌患者中，髓樣癌患者有20%存在家族遺傳背景，而甲狀腺濾泡上皮癌很少有家族史。

④甲狀腺癌和碘的關系。增加碘的攝入量可能會增加甲狀腺癌的發病率，能夠使甲狀腺癌組織類型發生變化，減少了濾泡狀甲狀腺癌的發病率，增加了乳頭狀甲狀腺癌的發病率。在缺碘和富碘地區都有較高的甲狀腺癌的發病率，但是有著不同的組織類型，甲狀腺乳頭狀癌是富碘地區多發的，濾泡癌和間變癌在缺碘地區多發。

⑤激素。其一是性激素，研究顯示甲狀腺癌組織內存在雌激素受體、孕激素受體、雌二醇受體、雄激素受體，其中可以肯定的是甲狀腺癌和雌激素受體的聯系尤其是甲狀腺乳頭狀癌與其的聯系。其二是促甲狀腺激素，促甲狀腺激素受體在正常人和惡變甲狀腺組織中都可以查到，經實驗證明甲狀腺的正常代謝、甲狀腺細胞的生長、DNA的合成都有促甲狀腺激素的刺激，而同樣刺激著濾泡癌細胞制備FTC133細胞。

此外，抗甲狀腺藥物可能和甲狀腺癌的發生有關。

1.2 發病機制

和其它的腫瘤類似，甲狀腺癌的發生、演化和癌基因及抑癌基因有關。甲狀腺濾泡細胞腫瘤和結腸腫瘤，兩者都有一個多基因參與、多步驟的類似的癌變過程。如果有射線輻射或其他事件影響到甲狀腺濾泡細胞時，癌基因會發生重排，但是濾泡細胞的惡性變還不會出現，當癌基因突變發生在此基礎上時，會使克隆性得以進一步的發展，導致出現了惡性變，乳頭狀甲狀腺癌便形成了。如果此時出現抑癌基因的缺失，就會使未分化癌由乳頭狀甲狀腺癌轉變而形成。基因表達的改變和DNA甲基化異常會在癌變的過程中出現。在甲狀腺癌發病的過程中，除相關的癌基因或抑癌基因外，以血管內皮細胞生長因子家族為首的有一些細胞因子同樣在起作用。血管生成因子中以血管內皮細胞生長因子為代表，直接促進血管內皮細胞生長或使血管的通透性增加，基質兩種方式提供給了成纖維細胞與內皮細胞生長，促進了腫瘤血管的形成。

2 甲狀腺癌的分類

①乳頭狀癌。是一種惡性上皮細胞腫瘤，由濾泡細胞分化、有典型的乳頭濾泡結構以及核特征性改變，可分為混合性甲狀腺癌和單純性乳頭狀癌。這是臨床最常見的類型，其惡性程度輕，分化度高。大多數的病例表現為有一無痛腫塊在甲狀腺區，而較少出現其他癥狀，由于它病變的過程緩慢，有很長的病程，致使就診的時間被延誤，病程都有5～10年。有的甲狀腺原發灶小，不易發現，形成隱癌。有的形成囊性腫物，被誤診為先天性囊腫。

②濾泡細胞癌。有濾泡細胞分化的惡性上皮性腫瘤，沒有乳頭狀癌的診斷特征，較乳頭狀癌少見，其惡性度高于乳頭狀癌，和甲狀腺腺腫相似應細致鑒別。在包膜外的腺體組織或血管中常有癌細胞侵入，因此區別濾泡狀腺瘤和腺癌的一個重要依據是看包膜是否完整。其生長緩慢病程長，多為單個有時也為多個原發灶。少見單純的甲狀腺濾泡狀癌，多為夾雜乳頭狀癌而形成的混合類型。

③未分化癌。在臨床較少見，是高度惡性的腫瘤，對鄰近的組織侵犯迅速，并且出現全身廣泛轉移。瘤體生長迅速，無完整包膜，廣泛浸潤生長。巨大的甲狀腺腫塊可使頸部嚴重畸形、疼痛，會引起聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸窘迫。患者會因腫瘤壓迫氣管而引起窒息死亡。

④髓樣癌。是發生在甲狀腺濾泡旁細胞的癌變，屬于中度惡性腫瘤，在間質中存在淀粉樣物質沉著，所以也稱其為淀粉樣間質髓樣癌。分為散發性，其病灶位于一側腺葉；和家族性，常發生在雙側腺葉。其質地較硬、呈圓形或橢圓形結節，沒有乳頭狀及濾泡狀癌的特征，一般無包膜，易侵犯甲狀腺內淋巴管。

3 甲狀腺癌的診斷

3.1 病史和癥狀方面

早期的甲狀腺癌大多沒有明顯癥狀，對于任何年齡患者出現

的甲狀腺腫大或結節，都要重視起來。要仔細詢問患者的病史，是否有家族史、頭頸部及上縱隔放射史，碘的攝入情況，是否有腹瀉、心悸、面色潮紅、血鈣降低等甲狀腺髓樣癌的癥狀。頸部觸診要仔細捫診腫塊的形態，通常的癌結節是圓形或橢圓形，呈現不規則形態，表面不平，沒有顯著的壓痛感，質硬，出現組織粘連而活動度差或固定，注意淋巴結轉移出現的淋巴結腫大。

3.2 實驗室診斷

包含甲狀腺功能檢查，其中最主要的是對血清TT3、TT4、TSH、FT3和FT4的測定，除此之外有時還需要對TPOAb、TGAb或TSAb進行檢測。通常，甲狀腺癌癥患者是不會存在甲狀腺功能異常的現象，但也不排除有些甲狀腺癌會伴隨甲狀腺功能亢進的情況。當腫瘤發生出血或壞死的情況時，患者也有可能出現一過性甲亢，甲狀腺功能檢查也有助于醫生的診斷；還包含血清甲狀腺球蛋白測定，這是診斷甲狀腺癌癥的必要必要手段，但也要注意，有時候良性甲狀腺疾病患者也會出現血清Tg水平異常的現象，而且如果甲狀腺癌癥患者存在正常甲狀腺組織這時其血清Tg水平也會升高，但當這些正常的甲狀腺組織被消除后，也就是已經治愈的患者體內應該只存在低濃度或檢測不出Tg，這時血清Tg的檢測主要用于疾病隨訪或判斷分化型甲狀腺癌癥患者的復發；除些之外血清CT水平的測定也是術前診斷的一個必要環節，它將預示著腫瘤的發生、復發和轉變。

3.3 影像學檢查

①B超和彩色多普勒超聲檢查是一種簡便、快捷、無損傷而且可重復對比的一種檢查方法，隨著科技的不斷發展使彩色多普勒得到了廣泛的應用，這也大大提高了診斷甲狀腺癌癥的準確率。在檢查時，超聲圖像存在邊界形態欠規則，無包膜現象，同時腫塊呈現低回聲、后方回聲衰減現象，內部還出現細小的鈣化點現象，而且內部血流供應豐富，還存在高阻力型血供現象，有時還存在勁部轉移性淋巴結腫大現象等其中四種現象同時出現時，則檢查者患甲狀腺部癌的機率較大。

②CT掃描能夠清楚地顯示檢查者的甲狀腺，當其甲狀腺組織發生變化或癌變時，其組織中的含碘量將呈下降趨勢，這表明檢查者的儲碘細胞已經被破壞，在CT圖像中也會有相應的表現，其病變區呈現低密度區，特別是螺旋CT掃描它能夠快速地形成高質量三維圖像，這也是判斷甲狀腺病變的一種簡單、有效的手段。

③還可以通過MRI多方位成像來斷定腫瘤的具體位置，這種方法具有掃描面廣、軟組織分辨率高的優點，能夠突出顯示出腫瘤組織的信號變化，通過用于監測術后甲狀腺患者的復發和轉移。

④核素顯像是應用特殊的顯像裝置通過探測放射性碘所發出的Y射線分布情況，形成核素分布圖，這樣就可以了解到患者甲狀腺的基本情況。核素檢查常用藥物也包括多種，其中由于99Tc-MIBI的顯像方法簡單、成像質量好而且對檢查者應用的輻射劑量少，使其成為臨床應用較為廣泛的一種甲狀腺顯像手段。

⑤FNAB是術前診斷甲狀腺疾病的一種最好的檢查方法，而且對于檢查者來說其創傷較傳統組針穿刺要小，較容易被患者接受。目前臨床診斷時通常會通過B超引導來進行FNAB檢查，這樣不僅能夠有效地減少并發癥的發生還能夠提高檢查的成功率。

4 甲狀腺癌的治療

4.1 手術治療

不同類型的甲狀腺癌其采取的治療方法不同，大部分學者認為分化型甲狀腺癌應該以手術治療為主，其他治療方法輔助治療，要根據患者的實際情況，當診斷患者無明顯手術禁忌證時應及時對患者的原發灶和頸部轉移灶進行徹底的清除，盡量徹底地根治腫瘤。同時在手術中要對患者的頸部淋巴結進行仔細的探查，當發現為轉移陽性者時要對其進行及時的清除，而當檢測患者頸淋巴結呈陰性時要根據實際情況來決定是否實施清除術。隨著科學的不斷發展，由于內鏡手術擁有切口小、術后并發癥機率小等優勢逐漸引起醫學界的關注和重視；對于髓樣癌患者也是以手術治療首選，由于髓樣癌的轉移早、影響大，所以早期診斷和徹底手術治療顯得尤為重要，對于病灶多發或范圍較大的患者建議為其實施甲狀腺全切或次錢切除術，同時要根據患者頸部淋巴結果的實際情況來判斷是否實施淋巴結清除手術。對于未分化的甲狀腺癌由于其病情發展比較迅速而且其惡性程度也較高，大多發現時患者已處于晚期，運用手術通常會在短期內復發，很難徹底根治，所以通常在術后還要采取放化療的綜合治療法。

4.2 藥物治療

乳頭狀癌和濾泡狀癌的部分腫瘤細胞內存在促甲狀腺激素受體，應用甲狀腺激素抑制垂體產生促甲狀腺激素，有可能抑制這兩種類型甲狀腺癌的生長。使用新鮮甲狀腺提取的甲狀腺片有明顯的蓄積作用；左旋甲狀腺素鈉的使用要根據個體的耐受程度進行差異化給藥。

4.3 放射性治療

使用放射性碘131來治療分化型甲狀腺癌，清除術后殘留的甲狀腺組織，針對轉移灶要進行多次階段性的大劑量碘131治療，對手術治療乳頭狀癌和濾泡狀癌不耐受的患者可直接選用碘131治療。

4.4 基因治療

對患者細胞中有缺陷的基因使用DNA重組技術進行修復，使細胞正常的功能得以恢復，實現疾病的治愈。目前甲狀腺癌的基因治療策略有，重新表達NIS，使攝碘能力得到大幅提高，提升碘131的治療效果；免疫基因治療，導入基因使腫瘤細胞的免疫原性增強，或使免疫細胞的抗原呈遞和識別能力得到提高，致使腫瘤細胞的殺傷能力得到提高，實現預防或治療的目的；自殺基因導入治療，將其導入細胞后，會產生有毒性的物質，使DNA的合成受到抑制，達到破壞腫瘤細胞的目的。

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R736.1

A

1672-5654（2014）09（c）-0137-02

2014-07-07）

李鐵軍（1972-），男，漢族，吉林伊通，大學本科，副主任醫師，普外科（肝膽、胃腸、甲狀腺、乳腺）吉林省四平市伊通滿族自治縣第一人民醫院普外科。