酒精性肝硬化的中西醫結合治療

廖相梅 潘廣文

酒精性肝硬化是由于長期大量飲酒導致的肝臟疾病。中醫別名:脅痛, 黃疸, 癥積, 痞塊, 鼓脹, 水臌, 蜘蛛蠱。嗜酒過度, 飲食不節如《景岳全書·腫脹》謂：“少年縱酒無節,多成水臌”。《張氏醫通》謂：“嗜酒之人, 病腹脹如斗, 此得之濕熱傷脾, 故成痞脹”。《蘭室秘藏》謂：“膏梁之人, 食已便臥, 使濕熱之氣不得施化, 致令腹脹滿”。這些都與酒精中毒引起肝硬化的認識相符。酒精因素通過氧化應激促使反應性氧化物增加, 而誘發肝臟脂肪聚集［1］。在氧化應激相關的脂質過氧化及炎性細胞因子的作用下, 使脂肪變性的肝細胞發生炎癥、壞死和纖維化。

1 酒精性酒精性肝硬化臨床診斷標準

①有長期飲酒史。②臨床癥狀為非特異性, 可無癥狀,或有右上腹脹痛、食欲不振、乏力、臉部色素沉著、黃疸、消化道出血、牙齦出血、皮膚黏膜淤點及紫癜等出血傾向等；少數女性患者可出現月經紊亂、乳房縮小, 男性可見乳房增大、脹痛, 睪丸萎縮。隨著病情加重, 可有腹水、神經精神癥狀和蜘蛛痣、肝掌等表現 ③肝功能檢查：谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、Y-谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶、凝血酶原時間及活動度、膽紅素等可有異常。5項肝纖維化的血清學指標：①血清III型前膠原末端肽 ②Ⅳ型膠原③層粘連蛋白④纖維結合蛋白及其受體 ⑤透明質酸, 其中2～3項有顯著增高,可考慮肝硬化代償期。B超或CT檢查檢查：在肝硬化早期,可發現肝腫大, 肝回聲顯示增強、增粗, 有助于診斷。

2 治療酒精性肝硬化的原則

一般治療(休息、戒酒、停用有損肝功能的藥物的基礎上提供高蛋白, 低脂飲食, 并注意補充維生素B、維生素C、維生素K及葉酸。)

肝硬化代償期癥狀不明顯者, 可在一般保肝西藥基礎上加用益氣活血中藥如黃芪、黨參、丹參、桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍等即可。癥狀較明顯或肝功能明顯異常或肝硬化失代償期出現腹水等癥候時, 則宜采取積極的中西醫結合治療, 尤其腹水患者, 可在中醫辨證論治基礎上加用小劑量的西藥利尿劑, 或適當多次輸注白蛋白或血漿, 往往可取得較好的療效。對頑固性腹水, 有條件者可進行自體腹水濃縮靜脈回輸。合并肝性腦病或上消化道出血的患者, 應以西醫的方法為主進行搶救, 有條件者可行食管靜脈硬化劑治療以止血, 血止后再采用中藥治療, 中藥安宮牛黃丸對肝性腦病有一定的療效。

2.2 西醫治療肝硬化的藥物有：①甘草甜素類藥物：可以起到穩定肝細胞膜, 減輕肝組織炎癥損害與調節免疫的作用。主要有：甘利欣150mg靜脈滴注 q.d., 強力寧40～80 ml靜脈滴注q.d.等。病情好轉后可改為口服維持。②氧化苦參堿制劑：可以起到穩定肝細胞膜, 減輕肝組織免疫性損傷與調節免疫的作用。天晴復欣 0.6 g靜脈滴注 q.d., 療程1～2個月, 病情好轉后可改為口服維持。③抗氧自由基及脂質過氧化, 提高肝細胞的解毒功能的藥物：還原型谷胱甘肽1.2～2.4靜脈滴注q.d., 硫普羅寧0.2 靜脈滴注 q.d.。④改善肝臟微循環, 緩解肝臟缺血缺氧性損傷的藥物：前列腺素E100～120μg靜脈滴注q.d., 低分子肝素, 復方丹參10～20 ml靜脈滴注q.d.。⑤提供必須磷脂, 修復受損的肝細胞：易善復10～20 ml靜脈滴注 q.d.,病情好轉后可改為口服維持。⑥提供外源性促肝細胞生長因子(HGF), 促進肝細胞DNA的合成, 增強肝細胞的再生能力的藥物：促肝細胞生長素, 胎肝注射液等。⑦以退黃為主的藥物：思美泰改善膽汁酸循環, 促進膽汁酸和膽紅素的排泄, 0.5～1.0 g靜脈滴注 q.d., 療程至少2～4周, 病情好轉后可改為口服。門冬氨酸鉀鎂20～30 ml 靜脈滴注q.d., 茵梔黃30 ml 靜脈滴注q.d., 苦黃注射液等。⑧以解毒保護肝細胞膜, 防止中毒引起的肝損害：肝泰樂：0.2 t.i.d., 益肝靈：77mg t.i.d.等。⑨以降谷丙轉氨酶(ALT)為主要目的的藥物：聯苯雙酯25～50mg t.i.d.,五味子, 垂盆草, 肝炎靈等。主要通過抑制谷丙轉氨酶(ALT)的活活性起作用。用時要注意按時檢測ALT的變化并延長療程, 最好6個月以上。⑩膽汁成分分泌促進劑：茴三硫能促進膽汁的排出, 還能明顯增強肝臟谷胱甘肽水平, 還能消除肝炎病灶的肝充血等癥狀, 促進肝細胞活化。

2.3 中醫分型及治療方法 中醫診斷肝硬化主要根據患者的癥狀、舌象、脈象并結合西醫診斷標準進行辨證, 共分6型：①肝郁脾虛型②氣滯血瘀型③水濕內阻型④淤血阻絡型⑤肝腎陰虛型⑥脾腎陽虛型。本科對40例中醫診斷：鼓脹 中醫癥型：肝郁脾虛型15例, 中藥予柴胡疏肝散合香砂六君子湯加減；氣滯血瘀型7例, 中藥予化瘀湯加減；水濕內阻型3例, 中藥予胃苓湯加減；淤血阻絡型5例, 中藥予膈下逐瘀湯加減；肝腎陰虛型5例, 中藥予一貫煎加減；脾腎陽虛型5例, 中藥予附子理中湯合五苓散加減, 西醫診斷：酒精性肝硬化(失代償期)的患者視臨床癥狀、肝功等適宜選用2～5種治療肝硬化的藥物護肝、降酶、對癥、支持及口服中藥治療, 治療后按肝硬化治療效果判定標準顯效20例, 好轉8例, 無效1例, 總體評價療效確切。

3 結果

本科肝硬化患者護肝、降酶多采用谷胱肝肽與硫普羅寧聯合應用, 二者聯合應用可起協同作用, 能迅速有效地改善酒精性肝硬化的癥狀、體征和生化指標, 大大地縮短了治療療程。其機理為：還原型谷胱肝肽通過巰基與體內自由基結合, 轉化成容易代謝的酸類物質, 從而加速自由基的排泄,對于中毒或組織炎性反應造成的局部低氧血癥, 酒精性肝硬化患者應用后可以減輕組織損傷, 促進修復, 通過轉甲基及轉丙基反應, 保護肝臟的合成及解毒功能, 并促進膽酸代謝,有利于消化道吸收脂溶性維生素。硫普羅寧通過巰基產生多種藥理作用, 可增強肝臟解毒功能, 對抗多種肝損害, 同時加快乙醇和乙醛的降解和排泄, 阻止三酰甘油在肝內堆積和纖維細胞增生, 起到保護肝臟作用。

4 討論

酒精性肝硬化早期, 多數經中西醫結合治療癥狀可緩解,少數患者療效不佳, 臨床考慮跟繼續酗酒相關, 故酗酒患者當注意限酒或戒酒, 肝功能異常時應及早治療。中醫對肝硬化的診洽, 失代償期有腹水征按“鼓脹”辨析, 早期多屬肝郁脾虛, 中醫加予疏肝健脾理氣療效甚好。晚期肝脾病久,導致肝腎陰虛、脾氣虛弱, 統血無權, 血熱妄行, 均可導致各種出血。或脾腎陽虛嚴重, 濕濁之邪阻遏三焦, 上蒙清竅,均可致譫語、神昏等難治之癥。

［1］中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.酒精性肝病診療指南(2010年修訂版).中華肝臟病雜志, 2010, 18(3):167-170.