新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)即時結(jié)報的實踐與思考

◆賈海燕 劉榮甫

濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250031

責(zé)任編輯:姚 濤

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展即時結(jié)報工作，有利于參合農(nóng)民報銷醫(yī)藥費(fèi)用，有利于加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，有利于防范個別人利用虛假發(fā)票報銷等騙取新農(nóng)合基金行為的發(fā)生，也有利于新農(nóng)合制度的鞏固與發(fā)展[1]。醫(yī)院通過即時結(jié)報服務(wù)，在為參合農(nóng)民提供更加方便快捷醫(yī)療服務(wù)的同時，也為醫(yī)院帶來良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。因此，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院主動申請、積極爭取，于2010年6月成為山東省首批省級新農(nóng)合即時結(jié)報試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。截止2012年底，已與57個統(tǒng)籌縣(市、區(qū))簽訂了即時結(jié)報協(xié)議，并在不斷總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，逐漸擴(kuò)展即時結(jié)報范圍。經(jīng)過近3年的探索和實踐，新農(nóng)合即時結(jié)報工作逐步完善。

1 實踐

1.1 建立健全組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院成立了新農(nóng)合領(lǐng)導(dǎo)小組和新農(nóng)合即時結(jié)報辦公室，建立了即時結(jié)報工作制度，明確職責(zé)分工，規(guī)范工作程序。新農(nóng)合領(lǐng)導(dǎo)小組由1名副院長和相關(guān)職能部門、業(yè)務(wù)科室的負(fù)責(zé)人組成。新農(nóng)合即時結(jié)報辦公室選派具有醫(yī)療、護(hù)理及管理經(jīng)驗的人員，專人專管即時結(jié)報業(yè)務(wù)。同時，按要求設(shè)立了有明顯標(biāo)識的新農(nóng)合即時結(jié)報窗口，制作了新農(nóng)合即時結(jié)報流程圖和即時結(jié)報宣傳欄，達(dá)到了組織健全、設(shè)施完善、標(biāo)識清楚、結(jié)報順暢等基本要求。

1.2 實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)信息對接

醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)與新農(nóng)合信息系統(tǒng)(NCMS－MIS)互聯(lián)互通是實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)即時結(jié)報的基礎(chǔ)。為此，醫(yī)院選派了技術(shù)精良的網(wǎng)絡(luò)工程師專門負(fù)責(zé)HIS系統(tǒng)與新農(nóng)合信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)接口開發(fā)，并根據(jù)即時結(jié)報工作需求，提供技術(shù)支持和系統(tǒng)日常維護(hù)。新農(nóng)合辦公室的工作人員將醫(yī)院HIS字典與新農(nóng)合信息系統(tǒng)字典進(jìn)行匹配，負(fù)責(zé)信息庫的動態(tài)管理。

1.3 抓好全員培訓(xùn)與宣傳

醫(yī)院通過院周會、住院總會、護(hù)士長會等，對全院工作人員進(jìn)行新農(nóng)合即時結(jié)報政策培訓(xùn)，宣講新農(nóng)合即時結(jié)報的相關(guān)規(guī)定，并利用醫(yī)院局域網(wǎng)、院報、宣傳欄、電子屏、宣傳單等，在院內(nèi)和更大范圍宣傳新農(nóng)合即時結(jié)報政策、程序和意義。通過培訓(xùn)和宣傳，使全院工作人員領(lǐng)會了新農(nóng)合即時結(jié)報相關(guān)政策規(guī)定，并成為新農(nóng)合政策的執(zhí)行者和宣傳者。醫(yī)務(wù)人員對參合農(nóng)民進(jìn)行廣泛宣傳，使之了解了新農(nóng)合即時結(jié)報的相關(guān)內(nèi)容，熟悉了就診流程和即時結(jié)報所需材料，保證醫(yī)患雙方對新農(nóng)合即時結(jié)報工作人人清楚、事事明白。

1.4 優(yōu)化結(jié)報程序

試點初期，醫(yī)院本著先易后難的原則，選擇與醫(yī)院地理位置較近的統(tǒng)籌縣(市)進(jìn)行即時結(jié)報試點。結(jié)報時，與對方充分溝通，將結(jié)報信息即時網(wǎng)上傳輸，經(jīng)對方確認(rèn)無誤后再進(jìn)行結(jié)報，并經(jīng)醫(yī)院財會人員核實后予以現(xiàn)金支付。雖然這種工作方法準(zhǔn)確無誤，但需雙方同時在線，且耗時費(fèi)勁。經(jīng)過一段時間的試運(yùn)行，聽取統(tǒng)籌地區(qū)和參合農(nóng)民的意見和建議，通過簡化手續(xù)，規(guī)范流程，結(jié)報時不再需要經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在線確認(rèn)，支付現(xiàn)金也不再等待財會人員，而是由各收費(fèi)窗口代為支付，極大地提高了結(jié)報效率，使結(jié)報工作更加方便快捷。

1.5 提高結(jié)報質(zhì)量

即時結(jié)報中產(chǎn)生的患者自付比、藥占比、補(bǔ)償比等直觀數(shù)據(jù)，不僅體現(xiàn)了新農(nóng)合政策的落實情況，也反映了醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)情況。醫(yī)院定期對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時改進(jìn)。如:在給一名新農(nóng)合病人結(jié)報時，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)償比例偏低，分析原因，是醫(yī)生不知道病人是新農(nóng)合參保人，未按新農(nóng)合目錄用藥，造成目錄外藥占比偏高。對此，我們采取了以下措施:一是在住院處由病人或家屬填寫“住院知情告知單”，加蓋“新農(nóng)合”標(biāo)識，使醫(yī)生和參合病人都明了參保種類;二是參合病人入科后由護(hù)士核實病人參保類別，在住院一覽表上用不同顏色的卡片予以區(qū)別和提示，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)不同參保種類進(jìn)行合理診療。

1.6 加強(qiáng)檢查督導(dǎo)

醫(yī)院新農(nóng)合辦公室根據(jù)新農(nóng)合管理相關(guān)規(guī)定及醫(yī)療規(guī)章制度，定期或不定期的深入科室了解、檢查、督促新農(nóng)合工作的落實情況，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題，指導(dǎo)新農(nóng)合工作正常有序的開展。同時將即時結(jié)報工作納入科室質(zhì)量考核，完善評價標(biāo)準(zhǔn)、績效約束與激勵辦法以及監(jiān)督管理措施，使新農(nóng)合即時結(jié)報工作逐步實現(xiàn)了規(guī)范化、制度化管理。

2 體會

2.1 提高認(rèn)識是前提

開展新農(nóng)合即時結(jié)報工作，醫(yī)院不僅需要投入一定的人力、物力和財力，還要投入大量的精力提升工作質(zhì)量，部分醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生消極情緒。對此，醫(yī)院廣泛開展了新醫(yī)改政策和新農(nóng)合政策的宣傳教育，使全員充分認(rèn)識到開展新農(nóng)合即時結(jié)報工作的意義和重要性，認(rèn)識到軍隊醫(yī)院參與新農(nóng)合服務(wù)工作是履職盡責(zé)的義務(wù)，是一項惠民利軍的雙贏工作。這不僅可使軍隊醫(yī)院技術(shù)優(yōu)勢得到充分發(fā)揮，還為醫(yī)院帶來相應(yīng)的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

2.2 強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)是根本

全軍三甲醫(yī)院評審細(xì)則中指出，醫(yī)院服務(wù)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革是評審的重要內(nèi)容。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院作為全軍三甲醫(yī)院評審試點中唯一的一家軍區(qū)總醫(yī)院，醫(yī)院上下高度重視、積極行動，在全面落實評審細(xì)則、提高醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的同時，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)療保險和新農(nóng)合管理服務(wù)工作。通過完善管理監(jiān)督機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理控制費(fèi)用增長，著力加強(qiáng)合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)的管控，不僅使參合農(nóng)民得到了方便快捷、價優(yōu)質(zhì)好的醫(yī)療服務(wù)，同時也確保了醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金的安全使用，推動了新農(nóng)合即時結(jié)報工作的健康發(fā)展。

2.3 加強(qiáng)協(xié)調(diào)溝通是保障

一是加強(qiáng)與山東省衛(wèi)生廳經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)溝通，及時了解和掌握新農(nóng)合相關(guān)政策規(guī)定和文件精神;對把握不準(zhǔn)的政策或工作中的疑問，通過溝通妥善處理;在溝通中積極建言獻(xiàn)策，及時反饋即時結(jié)報工作情況，提出合理意見和建議，推動全省新農(nóng)合即時結(jié)報工作協(xié)調(diào)發(fā)展。二是加強(qiáng)與統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)溝通，尤其在遇到政策領(lǐng)會不一致或?qū)栴}看法不一致時，一定要在充分溝通的基礎(chǔ)上求得妥善解決的辦法，不斷改進(jìn)工作，提高工作效率和質(zhì)量。三是加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的協(xié)調(diào)溝通，新農(nóng)合經(jīng)辦人員要經(jīng)常深入科室宣講新農(nóng)合政策，傾聽醫(yī)護(hù)人員及參保農(nóng)民意見和建議，保障即時結(jié)報工作順利進(jìn)行。

3 思考

新農(nóng)合即時結(jié)報工作經(jīng)過近3年的試點和運(yùn)行，基本摸索出了較為成熟的經(jīng)驗，但目前存在的問題主要是擴(kuò)面“瓶頸”難以突破。究其原因，主要是統(tǒng)籌層次低、網(wǎng)絡(luò)平臺多等問題。這些問題涉及到政策層面的局限性、區(qū)域發(fā)展的均衡性和經(jīng)濟(jì)利益的攸關(guān)性。

3.1 提高統(tǒng)籌層次，推進(jìn)即時結(jié)報擴(kuò)展

現(xiàn)行新農(nóng)合政策概括表述為:政府組織領(lǐng)導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加，多方籌措資金，大病統(tǒng)籌為主，以縣為單位統(tǒng)籌，基金封頂運(yùn)行。可以理解為雖然是政府出錢、農(nóng)民受益的“民心工程”，但也是多方籌措資金、農(nóng)民互助共濟(jì)的“德政工程”。由于受區(qū)域經(jīng)濟(jì)的影響，各縣域經(jīng)濟(jì)的統(tǒng)籌水平和補(bǔ)償能力差異較大。因此，各統(tǒng)籌單位都制定了與自己經(jīng)濟(jì)能力相適應(yīng)的補(bǔ)償政策。這也意味著有多少統(tǒng)籌單位就有多少補(bǔ)償政策。因此，在目前尚不能全面提高統(tǒng)籌層次的情況下，可依據(jù)“小病不出村、一般疾病不出縣、大病進(jìn)省市”的原則，先將大病由省市新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)管起來，省市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)一的目錄范圍、統(tǒng)一的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的起付線、統(tǒng)一的封頂線，開展即時結(jié)報。這樣既可解決政策多樣性的難題，推進(jìn)新農(nóng)合即時結(jié)報工作穩(wěn)步展開，同時也可引導(dǎo)參保農(nóng)民分級就診，使各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用得到充分發(fā)揮。

3.2 統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)平臺，確保即時結(jié)報穩(wěn)步運(yùn)行

建立省級統(tǒng)一的新農(nóng)合醫(yī)療信息系統(tǒng)，是推行即時結(jié)報工作的前提硬件條件，也是提高新農(nóng)合科學(xué)管理水平的重要措施。但目前各地的網(wǎng)絡(luò)平臺是按照新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃和實施方案及醫(yī)院財力等組織招標(biāo)采購的，一般都選擇與合作單位共同進(jìn)行新農(nóng)合信息系統(tǒng)的建設(shè)和維護(hù)[2]。這導(dǎo)致各醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須與不同的新農(nóng)合信息系統(tǒng)實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)對接才能進(jìn)行即時結(jié)報，付諸實施面臨諸多難題。首先是技術(shù)支持難度大，一家醫(yī)院要與眾多結(jié)算系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)對接非常困難;其次是重復(fù)投資加重醫(yī)院負(fù)擔(dān)，與各統(tǒng)籌地區(qū)建立網(wǎng)絡(luò)鏈接，需要租用光纜、做接口軟件等，加重了醫(yī)院重復(fù)投資的負(fù)擔(dān)，字典庫對應(yīng)、數(shù)據(jù)庫和系統(tǒng)維護(hù)等也耗時耗力。因此，建立省級統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)信息平臺和數(shù)據(jù)庫是新農(nóng)合即時結(jié)報發(fā)展的需要。目前，山東省已嘗試建立省級新農(nóng)合信息交換平臺，以實現(xiàn)與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和省級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通[3]，以省級平臺為支撐，全省新農(nóng)合信息服務(wù)實現(xiàn)互聯(lián)、交換、共享和整合，形成省、市、縣三級新農(nóng)合信息綜合管理與應(yīng)用體系。屆時，山東省新農(nóng)合即時結(jié)報工作將有一個大的突破，新農(nóng)合管理水平將大大提高。

[1] 汪和平，劉海英，凌道善.安徽省新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)即時結(jié)報路徑設(shè)計與應(yīng)用[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，31(2):117－119.

[2] 衛(wèi)生部，國家發(fā)展改革委，民政部，等.關(guān)于加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的通知[S].[2006－01－10].衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2006]13號.

[3] 仇玉冰.在全省農(nóng)村衛(wèi)生和新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作會議上的講話[R].濟(jì)南:山東省衛(wèi)生廳，2013.