實施“先看病后付費”診療模式的思考

◆肖要來

實施“先看病后付費”診療模式的思考

◆肖要來

“先看病后付費”診療模式的開展和普及存在諸多制約因素。在充分分析“先看病后付費”優缺點的基礎上，結合醫院實施效果，提出了該模式在全國推廣的建議。

先看病后付費；實施；思考

First-author′s addressJi′ning First People′s Hospital,Ji′ning,Shandong,272011,China

1 背景

“先看病后付費”診療模式針對門診病人較早,針對住院病人最早源于山東省兗州市中醫院。自2010年12月起,該院不再要求醫保及農合的患者繳住院押金,僅出院時繳納自付部分費用；家庭確實困難的患者,經民政部門或政府機關出具證明后,可與醫院簽訂還款協議。但對有第三方責任或未參加醫保的患者不能享受此政策。此次改革之所以取得成效主要有三方面原因：（1)醫改政策推動城鄉醫療保障水平提高,新農合、城鎮職工和居民醫保覆蓋率均達99%以上,診療項目報銷比例明顯增加,特別是適宜診療技術的推廣項目,最高報銷比例可達90%。即使患者逃費,醫院仍可通過醫保結算得到保障。（2)醫院人均費用較低,患者自付費用較少,加上兗州市為全國百強縣,人均可支配收入較高。（3)患者在辦理入院手續時,需將醫保證明放在住院處,醫患雙方簽訂協議。一旦出現逃費或惡意欠費,其家庭成員將無法享受醫保政策。

自兗州市中醫院實施“先看病后付費”診療模式以來,全國部分省市均進行了有益探索［1-5］。實行“先看病后付費”,將付費程序后置,刪繁就簡,把醫療消費主動權還給患者,變上級監督為患者監督,尊重了患者就醫感受,有利于規范醫護人員醫療行為,彰顯了“一切以病人為中心”的服務理念。醫療質量和服務水平得到保證,服務效率提高,病人滿意度提升,醫患關系顯著改善［1-3］。但與此同時,醫院也必須抽調人員成立專門科室,防范極少數患者惡意欠費或逃費,確保醫院利益。這增加了醫院人力成本,且醫院需先期墊付資金,勢必增加醫院的經濟負擔。

在充分分析“先看病后付費”優缺點的基礎上,結合醫院實際,山東省濟寧市第一人民醫院于2012年2月開始實施該制度。

2 實施過程及效果

為推廣“先看病后付費”診療模式,濟寧市人民政府及衛生行政部門要求各縣市區全面開展,三級醫院部分科室可試行開展。衛生局主管部門在衛生區域結算平臺上增加“惡意欠費黑名單”功能。濟寧市第一人民醫院作為三級甲等醫院,于2012年1月在中醫科、皮膚科、急診科率先開展該模式。試行1個月后,醫院進行了充分調研,組織醫務部、審計部、財務部、經管部的科主任以及部分臨床科室科主任、護士長進行訪談,對臨床科室普遍關心的病人身份確認、長期住院及惡意欠費等問題進行專題討論。2月21日,醫院成立以書記、院長為組長的“先看病后付費”診療服務工作領導小組,下設辦公室。召開全院動員大會,制定《醫?；颊咦≡汗芾碇贫取贰ⅰ缎罗r合患者身份核定報銷工作流程》、《住院日超過30天患者管理與評價制度》、《住院患者欠費管理規定》等文件。抽調專人負責宣傳、推廣,定期上報數據,以確保該政策順利實施。

實施1年來,在醫院享受“先看病后付費”的新農合患者累計達2.7萬人次,醫院門急診工作量增長14.71%,出院病人增長28.50%,實際工作床日增長8.07%,手術增長28.50%,平均住院日降低0.42天,業務收入增長11.43%,醫務人員被投訴由原來的每1 000人5.38次降至4.25次,住院病人滿意度由96.12%上升到98.87%,出院病人回訪滿意度由93.75%上升到98.24%,醫療糾紛及差錯、事故下降了67.31%,醫療環境得以顯著改善,除“三無”病人外,未發生惡意欠費或逃費病例。

3 討論及建議

“先看病后付費”診療模式不是簡單的次序顛倒,而是醫療公益屬性的回歸。既能減輕患者資金壓力,又能縮短患者等候時間,密切了醫患關系,充分體現了“以病人為中心”的服務宗旨［4］。實施該診療模式后,對醫務人員服務意識、服務態度、服務能力等提出了更高要求,使醫護人員醫療行為更加規范。目前,在全國推廣“先看病后付費”診療模式還存在諸多困難,特別是跨省診療患者較多及京滬廣等中心城市的三級甲等醫院［4］。只有從根本上解決制約“先看病后付費”診療模式推廣存在的問題,才有可能真正實現這一目標。一是全國醫保聯網及醫保報銷比例一致；二是政府政策和經濟保障［3,6］；三是誠信平臺建設［1,3］；四是界定各級醫院實行這一模式的診療范圍；五是規范醫療行為。據此,提出以下建議。

第一,在地市全面實行,成熟后在全省乃至全國推廣。現行醫保統籌層次、籌資水平不同,保障力度不一,且隸屬不同行政部門分管。只有在充分調研的基礎上,以省為單位形成一套行之有效的方案和制度,統一醫保層次,制定統一標準,在全省范圍先行推廣。待條件成熟后,方可在全國醫保聯網的基礎上以及各省市募集資金相同、報銷比例一致的前提下,在全國范圍推廣。

第二,以政府為堅強后盾。政府除制定規章制度和政策外,應嚴格督察醫保資金運轉情況,特別是新農合資金,對違規、違法者及時整治,直至取消定點機構資格。對于“三無”病人、未加入醫保病人,政府應建立公共財政保障機制,由國家來支付患者無法支付的醫療費用,如成立基金賬戶等。

第三,建立誠信平臺。在全省或全國醫保費用結算平臺上,建立誠信平臺,對惡意欠費或逃費且經催交拒不還款者,納入“黑名單”。

第四,規范醫療行為。衛生行政部門應公開醫療機構違規行為舉報電話、信箱,暢通舉報渠道,嚴格制定入出院標準,杜絕掛床、冒名頂替、虛設病人等套取醫保資金行為。對被舉報單位或個人嚴查到底,嚴肅處理。

第五,從根本上解決“看病難、看病貴”問題。針對目前大醫院人滿為患、基層醫院門可羅雀的現象,相關部門應從“保基本、強基層、建機制”醫改總要求出發,從技術、設備、基本建設、職工福利、人員培訓等方面予以傾斜,達到“小病不出社區”的目的,還大醫院空間和時間,從根本上解決“看病難、看病貴”問題。

［1］ 唐長冬,劉春華,徐凌忠.濟寧市醫?；颊摺跋瓤床『蟾顿M”服務的實踐［J］.中華醫院管理雜志,2012,28（4)：310-3312.

［2］ 王月強.“醫療欠費”陋相的法律分析及其治理措施［J］.中國醫院管理雜志, 2012,32（8)：53-54.

［3］ 王 敏,蘭迎春,葛洪剛,等.“先看病后付費”診療模式 公立醫院公益性本質的回歸［J］.中國農村衛生事業管理雜志, 2012,32（10)：1021-1023.

［4］ 詹洪春,劉志學.“先看病后付費”模式可引入“第三方支付”機制［J］.中國當代醫藥雜志,2013,6（8)：1-4.

［5］ 劉春華,唐長冬.“先看病后付費”就診模式的探討［J］.中國農村衛生事業管理雜志,2012,32（5)：448-450.

［6］ 張德書,戈文魯,王 敏,等.“先看病后付費”診療模式研究 基于社會管理機制創新的視閾［J］.中國農村衛生事業管理雜志,2012,32（10)：1026-1028.

修回日期:2013-06-08

責任編輯:吳小紅

Practice of Medical CareWith Post-Payment

XIAO Yaolai.

The developmentofmode ofmedical carewith post-payment hadmany limitations.With the analysis of advantages and disadvantages on thismode combined with the practice effect,the suggestions for nationwide promotion were put forward.

Medical Care with Post-Payment；Application；Think

2013-05-13

肖要來

濟寧市第一人民醫院 山東 濟寧 272011

Chinese Health Quality Management,2014,21（2）: 38-39

肖要來:濟寧市第一人民醫院副院長

E-mail:xiaoyaolai655@sina.com