高齡急性腎損傷患者的護理對策

賈靜，富小紅，賈雪飛，楊繼紅，孫穎

（衛生部北京醫院老年醫學部，北京 100730）

·護理專欄·

高齡急性腎損傷患者的護理對策

賈靜，富小紅，賈雪飛，楊繼紅，孫穎

（衛生部北京醫院老年醫學部，北京 100730）

急性腎損傷（AKI）作為臨床常見的危急重癥，其表現為腎功能急劇下降，短時間內出現血清肌酐進行性升高及尿量減少［1］。老年人對各種腎損傷因素的敏感性增高，極易發生AKI，而且年齡越大，發生AKI的概率越高［2］。本研究通過對39例高齡老年AKI患者進行密切觀察、護理和隨訪，以期積累護理經驗，改善患者預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月至6月在本院老年醫學部住院的39例高齡老年AKI患者，其中男性31例，女性8例，年齡80～100歲，平均年齡（93.5±4.6）歲，體質量指數（22.0±3.6）kg／m2。有慢性腎臟病（CKD）基礎33例（84.6%）。

AKI診斷標準符合2012年KDIGO臨床實踐指南定義［3］，即血清肌酐在48 h內增高≥26.5μmol／L；或在已知或假定疾病發生7 d內，血清肌酐較基線值增加≥1.5倍；或尿量＜0.5 mL·kg-1·h-1，時間超過6 h（排除梗阻性腎病或脫水狀態）。

1.2 方法 全部患者均經腎內科專科醫生會診，分析致病誘因、指導治療方案。觀察、隨訪高齡老年患者發生AKI的臨床情況，進行分析總結。記錄患者AKI發生前后血生化、血常規及24 h尿量。對發生AKI的高齡老年患者結合個體狀況制定有針對性的治療和護理方案。隨訪至AKI發生后3個月，總結臨床護理效果及轉歸。

1.3 護理對策

1.3.1 積極預防及控制感染

1.3.1.1 保持呼吸道通暢 老年肺部感染患者存在通（換）氣功能障礙，引流痰液，保持呼吸道通暢成為控制感染的關鍵環節。指導患者通過深呼吸有效咳嗽，帶出肺底部分泌物；給予力弱者定時使用CoughAssist排痰機，在吸呼相快速的正負壓切換能使咳嗽變得更加有力和有效；對痰液不易咳出患者，給予超聲霧化，協助叩背排痰；對不能咳嗽者，采用密閉式吸痰，清理呼吸道分泌物；對于重癥氣管插管或氣管切開患者，定期應用纖維支氣管鏡充分吸痰。

1.3.1.2 避免誤吸 高齡老年患者吞咽功能減退甚至喪失，咳嗽反射差，口腔內唾液聚積，在患者突然講話或注意力轉移時即可發生嗆咳或隱匿性誤吸，即使在抗感染治療過程中也會經常因隱匿性誤吸出現體溫的間斷升高和回落。因此，高齡老年患者進餐時應保持專注，臥床患者盡量坐位進餐；反復出現吞咽困難或進餐嗆咳情況，應給予鼻飼飲食，鼻飼患者在鼻飼前回抽胃液，鼻飼時搖高床頭大于45°，鼻飼后保持此體位30 min以上，盡量避免誤吸及胃內容物反流。反復因胃內容物反流發生誤吸者給予空腸喂養或胃腸外營養。盡管如此，因口腔內分泌物的隱匿性誤吸引起的肺部感染仍不可避免。

1.3.1.3 關注膽系感染及介入性操作 對于存在膽道、膽囊結石的患者，要給予低脂飲食，并注意進餐后反應，一旦出現發熱、腹部不適，要高度警惕膽系感染。本研究中雖有多例留置中心靜脈導管及尿管的患者，但僅1例與尿路感染相關，無與深靜脈置管感染相關的AKI病例。因此，長期留置尿管及中心靜脈導管在本研究中并不是引起AKI的主要因素。我們認為，對于留置中心靜脈導管的患者，操作中嚴格執行無菌技術，發生導管相關性感染并不十分常見。

1.3.1.4 口腔護理 口咽分泌物的細菌吸入是老年人肺炎的重要危險因素。因此，重視監測無法自理患者的口腔衛生對降低吸入性肺炎的發病率具有重要意義［4］。在我們研究的39例AKI患者中，留置胃管的患者，每日予4%碳酸氫鈉口腔護理1～2次，經口進食的患者予漱口水每日三餐后漱口。

1.3.2 容量監測 準確記錄患者體質量及24 h出入量，口服及靜脈入液量需逐項記錄，尿量及其他排泄物如嘔吐物、引流液、腹瀉時糞便中的水分等盡可能準確測算。監測電解質情況，防止水、電解質、酸堿失衡。除非是針對容量過負荷狀態，不應使用利尿劑來預防或治療AKI［5］。

1.3.3 藥物護理 老年人基礎疾病多，用藥復雜，如發熱患者使用非甾體類抗炎藥，感染患者多種抗生素長期、大量、聯合使用，腫瘤患者應用化療藥物，及利尿劑的不合理應用等，均可引起AKI［6］，因此，盡量避免使用腎毒性藥物，制定個體化的用藥劑量。護士在給藥過程中，嚴格遵醫囑執行給藥劑量，給藥時間間隔，以保證藥物的半衰期及有效性。同時嚴密觀察藥物不良反應，為用藥調整提供有力依據。

1.3.4 營養支持 針對不同老年患者的不同病因、基礎疾病、代謝狀態及自身營養狀況，制定出有針對性的腸內和腸外營養方案，并通過合理安排各時間點的飲食，起到減輕腎臟損害的作用，有利于患者的預后［7］。高齡老年患者由于消化功能的減退，多采取少食多餐的方法。根據患者的個體情況，腸內營養采取低鹽、低脂、優質蛋白、高糖、高維生素易消化飲食。對于需要采取胃腸外營養的患者，常采用卡文腸外營養制劑或根據腸外營養專家會診后配制的腸外營養方案，以滿足不同患者的需求。

2 結果

39例高齡老年AKI患者經積極治療及護理后，27例患者腎功能好轉或恢復，血清肌酐、尿素氮明顯下降，24 h尿量明顯增加，治療有效率69.2%。1例患者血肌酐繼續上升、但未達到終末期腎臟病（ESRD），1例進入維持性血液透析，10例患者死亡，死亡率25.6%，死亡主要原因為感染中毒性休克、多臟器功能衰竭、消化道大出血等。39例患者中6例有行腎臟替代治療（RRT）指征，其中3例患者及家屬拒絕行RRT。3例患者進行了連續性床旁血液濾過治療，其中2例死亡，1例進入維持性血液透析。

3 討論

隨著全球老齡化的不斷加劇，急性腎損傷作為老年人常見的危重癥疾病，被越來越多的人關注。而作為在一線和患者接觸最頻繁的臨床護士，在AKI的診治過程中具有不可替代的重要作用［8］。現階段AKI在醫院的整體病死率不容小視（20%），但在很大程度上AKI仍是可預防和可治療的。本次研究中，我們發現結合致病誘因及高齡老人的病理生理特點，實施個體化的護理在疾病向良好方向轉歸中起到重要作用。感染得以控制的患者，腎功能都得到較好的恢復；容量監測下的控制入液量、擴容利尿治療，使患者尿量增加，腎功能明顯好轉；落實基礎護理、細化的營養支持及嚴格的給藥管理，均使患者受益。總之，針對AKI的健康教育使患者及家屬對疾病的預防和危害有了良好的認識，有利于AKI的預后和康復。

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［2］ 程慶礫.老年人腎臟解剖生理學特點與腎臟疾病［J］.中華老年醫學雜志，2006，25（1）：74-76.

［3］ Kdigo Clinical Practice Guuideline for Acute Kidney Injury.Section 2：AKI Definition［J］.Kidney International Supplements，2012，2（1）：19-36.

［4］ 丁誠，殷少軍.綜合評估老年人吸入性肺炎危險因素及預防策略［J］.老年醫學與保健，2012，18（3），183-186.

［5］ Redfors B，Bragadottir G，Sellgren J，et al.Effects of norepinephrine on renal perfusion，filtration and oxygenation in vasodilatory shock and acute kidney injury［J］.Intensive Care Med，2011，37（1）：60-67.

［6］ 李青霖，程慶礫，馬強，等.老年急性腎損傷患者短期預后及危險因素分析［J］.中華醫學雜志，2013，93（34）：2715-2718.

［7］ Wooley JA，Btaiche IF，Good KL.Metabolic and nutritional aspects of acute renal failure in critically ill patients requiring continuous renal replacement therapy［J］.Nutr Clin Pract，2005，20（2）：176-191.

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10.3969／J.issn.1672-6790.2014.06.035

2014-10-10）

北京市科委首都市民健康培育項目（Z13110 200400000）；2013年度人力資源和社會保障部留學人員科技活動項目擇優基金資助（2013277）

賈靜，主管護師，Email：bluebear＿jia＠sina.com

楊繼紅，博士，主任醫師，Email：yangjihong1＠medmail.com.cn