事前審核是實現醫院藥學轉型的關鍵手段

肖懷玉

（北京市懷柔區第一醫院，北京 101400）

事前審核是實現醫院藥學轉型的關鍵手段

肖懷玉

（北京市懷柔區第一醫院，北京 101400）

目的探尋如何使藥師盡快提高“督導合理用藥”的核心工作能力，展現價值，為醫院藥學贏得轉型空間。方法分析新醫改下醫院藥學的現狀和藥師能力差距的原因，設計解決方案。結果藥師能力差距主要是工作內容與職業新要求脫節造成的，必須盡快改變現狀提高藥師能力。結論事前審核給藥師提供圍繞核心工作進行大量學習和反復訓練的良好工作條件，是實現醫院藥學轉型的關鍵手段。

醫改；醫院藥學；轉型；事前審核

舊的藥品加成政策下，醫院收入和藥品價格及銷量密切相關，與藥學知識的價值無關，政策導向的結果是絕大部分調劑藥師只能是傳統地按處方發藥，難以實踐指導合理使用藥品[1]，專業技術工作如審核處方、用藥指導等因為缺乏經濟價值而被邊緣化。藥品供應保障目前是醫院藥學的工作核心，但在醫藥分開后不再給醫院帶來收益，整個醫院藥學因為缺乏經濟價值面臨被削弱乃至消亡的危機。

1 醫院藥學轉型的迫切性和切入點

1.1 新醫改局勢要求醫院藥學迅速展現價值。

在醫療市場成熟和醫療行為規范的美國，付費方擁有充分話語權，而藥師使治療更加安全、有效、經濟，于是保險公司愿意介紹患者到擁有藥師的醫院就診，因此醫院愿意花錢聘請藥師[2]。可見，能發揮督導合理用藥作用的醫院藥學具備存在價值。

然而目前我國藥師難以擔負起“督導合理用藥”責任，整體藥師的藥學專業服務水平與職業要求的差距，成為藥師體現社會價值的瓶頸[3]，也直接影響了管理層對其價值的認知，導致目前醫院藥學政策環境惡化。如北京醫改設立的醫事服務費，實際上與藥師的服務和能力無關，表明了管理層無視藥師的態度。必須盡快提高藥學人員整體能力，展現在降低不合理的藥費支出等關鍵點的價值，才能贏得空間，去完成醫院藥學的轉型。

1.2 推動醫院藥學迅速轉型的切入點

雖然與藥師一樣面臨學校教育、利益引導等不利因素，但醫師始終緊密圍繞著“診治”這一職業核心進行學習、工作和反復訓練，所以沒有出現嚴重的能力差距問題。藥師要解決目前的能力差距問題，關鍵在于必須具備類似醫師這樣，能緊密圍繞“督導合理用藥”進行大量學習和反復強化訓練的工作條件。

目前的醫院藥學崗位仍然是以藥品供應保障為主，只有審核和發藥等少數崗位貼近新工作核心。應當將改善審核崗位的工作條件作為切入點。

2 事前審核具備推動醫院藥學迅速轉型的優勢

2.1 處方審核模式

處方審核可以在事前、事中和事后進行。事前審核是指藥師在醫師對患者處方后進入下一個環節前就對處方進行審核。在門診是在醫師開方之后，患者交費之前就審核處方；在病房，則是醫師醫囑之后，藥師擺藥之前先審核醫囑。而事中審核是指處方交費后進入取藥環節時，藥師對處方進行審核。事后審核是在處方發藥完成后再審核。

2.2 事中審核和事后審核的固有缺陷

事后審核與干預對促進臨床合理用藥起著重要的作用。北京市開展的“處方點評”監測網工作，一方面提高了藥師的處方審核能力及業務素質，另一方面也在實踐中使藥師得到了提高和鍛煉，并為藥師贏得了時間和主動權[3]。但事后審核在肯定藥師作用的同時，也否定了藥師群體的能力，因為問題處方都是經藥師審核后發出的，處方問題連帶反映出藥師能力的問題。

目前我國的醫院門診基本上實行的是處方事中審核，一般有單獨設置審核崗位審核和調劑發藥崗位審核2種模式。在我國門診處方量很大，每個藥師的調劑工作量是西方國家的4～10倍[4]的情況下，設置單獨審核崗位的，除增加患者不便之外，藥師還必須面對排隊患者的巨大壓力，沒有充裕的時間仔細審核處方；而由調劑和發藥崗位審核，由于這些崗位的首要任務是準確快速發藥以應對巨大的處方量，沒有多少時間和精力能分配給審核工作。可見，2種模式下審核工作的條件都很差。此外，審核工作還易受到外部抵制。首先處方要經過若干環節后才進行審核，處方若有問題需要修正，必須還要倒回去再重來，非常不便，患者很容易產生不滿和抵觸；其次藥師發現處方問題會有損于醫師的權威，醫師往往要面對患者的質疑和不滿，對醫師不利，醫師不支持。事中審核和相應的崗位設置是舊時代的產物，不能給藥師提供良好的學習和工作的條件。

2.3 事前審核可給藥師提供學習和成長的良好環境

2.3.1 事前審核能改善外部條件，為藥師贏得認可

①患者因素。相比事中審核，事前審核利用患者處方后交費前的時間平行進行，減少其就診環節和等待的時間。處方審核合格則患者不被打擾，處方不合格則不會進入無效環節，在流程上減少給患者造成的不便。②醫師因素。相比事中審核，事前審核更便于采取緩沖措施保護醫師形象；還可幫助醫師避免事后受罰，容易贏得醫師群體的認可。

2.3.2 事前審核能給藥師創造良好的內部成長環境

①事前審核時藥師只面對信息系統傳遞的處方，避開干擾；平行審核提供了相對充裕的時間，藥師有條件緊密圍繞日常工作進行大量學習和強化訓練。②事前審核處方通過信息系統傳遞，包括受困于物流崗位的所有藥師都有條件參與核心工作，不受崗位限制，提高整體受訓面。③信息系統詳細記錄藥師參與審核的情況，結合事后審核等手段，對藥師進行監督、考核、選拔都有數據支持，有利于管理。④有利于指導患者用藥。對患者進行用藥指導是藥師展現社會價值的主要渠道，也是醫院藥學工作核心之一。一方面通過事前審核提高藥師水平后，用藥指導工作自然就會提高，另一方面，審核藥師專注于用藥合理性，可協助精力集中于核對的發藥藥師進行用藥指導。良好的工作、學習和訓練條件能促進藥師整體迅速成長，加快醫院藥學的轉型。

2.4 事前審核可在控制藥費支出方面快速發揮作用，為醫院藥學轉型贏得空間

在事前審核模式下藥師監督不良處方行為的關口前移，相比事后審核更容易取得直接的成效，通過醫院信息系統詳細記錄審核干預過程，直觀全面的數據和事例將具有很強的說服力，這樣才有可能改變管理層對醫院藥學的認知。審核處方工作強烈的專業性、知識性和服務性也使得實施藥學服務收費政策有了著力點，相關政策能使醫院藥學獲得空間去實現徹底轉型。

3 實施事前審核的要求

3.1 醫院信息系統的功能要求

實現事前審核必須要有醫院信息系統的功能支持。應當盡早分析工作需求，與醫院信息部門充分溝通，指導其建設出功能符合藥學服務要求的系統。最好在學科內達成共識，形成功能規范，指導各醫院的建設。

3.2 注意可行性，組織分階段實施

提高藥師能力和調整崗位需要過程，必須合理組織分階段實施，避免不良事件。在開始實施階段，一開始可以不要求處方必須通過審核才能收費，也不必對所有處方實施審核，根據藥師的進步和崗位設置靈活調整、逐步實施，避免拔苗助長。在完成人力、能力和觀念準備之后，再實施完全的事前審核，要求處方必須經過審核方可收費，正式擔當起藥師的職業責任。

3.3 提高藥師能力

雖然事前審核能提供良好的學習和提高條件，但藥師要達到職業要求還需要大量的學習和訓練，必須采用各種手段督促藥師努力提高水平。醫院藥學學科內部必須重視編寫學習大綱和教材、提供學習軟件和資料等工作，盡快讓成規模的藥師達到職業要求。并為最終建立醫院藥師考評準入體系，形成高水準、職業化的醫院藥師隊伍做好準備。

4 結 論

必須向提供藥學專業服務轉型，以督導醫患合理用藥作為工作核心已是醫院藥學的學科共識。事前審核將盡快展現藥學價值贏得認可的短期要求和提高藥師整體核心工作能力、改善核心工作條件的長期目標有機結合起來，可為醫院藥學完成轉型贏得時間和空間。應當充分認識到事前審核的意義，并在轉型中運用好這一關鍵手段。

[1] 孟威宏,史國兵,趙慶春,等.促進醫療機構合理用藥的對策[J].中國藥房,2011,22(5):385-386.

[2] 薛原,寧艷陽.醫院改革藥師會被邊緣化嗎[N].健康報,2012-11-20(5).

[3] 杜廣清,趙志剛,甄建存,等.新醫改收入格局下藥師價值與歸屬的探討[J].中國醫院,2013,17(4):67-69.

[4] 吳若琪.臨床藥師不是“萬金油”—吳永佩呼吁要正確處理工作中管理與技術職責的關系[N].中國醫藥報,2013-01-09(7).

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1671-8194（2014）09-0253-02