肩袖損傷的診斷、治療和康復(fù)

高 凱

（河南省南陽市骨科醫(yī)院創(chuàng)傷Ⅱ科，河南 南陽 473000）

肩袖損傷的診斷、治療和康復(fù)

高 凱

（河南省南陽市骨科醫(yī)院創(chuàng)傷Ⅱ科，河南 南陽 473000）

肩袖損傷；診斷；康復(fù)

肩袖是由附著于肱骨大結(jié)節(jié)的岡上肌、岡下肌、小圓肌和附著在肱骨小結(jié)節(jié)上的肩胛下肌組成的復(fù)合體，起源于肩肋骨，附著于肱骨頭周圍，在肱骨頭解剖頸處形成袖套狀結(jié)構(gòu)。肩袖的作用是支持和穩(wěn)定肩肱關(guān)節(jié)[1]，維持肩關(guān)節(jié)腔的密閉功能，保持滑液營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，預(yù)防繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。肩袖隨著年齡的增長及肩部的勞損，逐漸發(fā)生退行性變化，故肩袖損傷多見于40歲以上的中年人，而由外傷引起的肩袖損傷則多見于青壯年。肩袖損傷是一種常見病，并且近年來發(fā)病率有不斷增高的趨勢。因此，診治對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)、防止和減少并發(fā)癥有重要意義。

1 病 因

肩袖損傷的病因概括起來有退變學(xué)說和撞擊學(xué)說。①退變學(xué)說：肩袖退變是全身各部位退變的一部分。尸體解剖發(fā)現(xiàn)，肩袖撕裂隨著年齡的增長而增多，老年人岡上肌腱在肱骨頭附著點(diǎn)的肌腱纖維嚴(yán)重變性，細(xì)胞排列紊亂和肌腱纖維斷裂。特別是從事體力勞動(dòng)者和優(yōu)勢手一側(cè)易發(fā)生肩袖撕裂，說明過度磨損是造成肩袖損傷的一個(gè)主要因素[2]。有人進(jìn)行肩袖血管造影發(fā)現(xiàn)，離岡上、岡下肌止點(diǎn)處均有明顯的缺血表現(xiàn)，這些乏血管區(qū)是導(dǎo)致肩袖退變和撕裂的內(nèi)在因素。②撞擊學(xué)說：該學(xué)說是由Neer于1972年提出，他認(rèn)為95%的肩袖撕裂是由于肩峰下撞擊所致，這種撞擊大多發(fā)生在肩峰的前1/3部位和肩鎖關(guān)節(jié)。肱骨大結(jié)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)的增生肥大，骨贅形成，低位肩峰和肩峰前下方鉤狀畸形，肩袖肌腱的肥大，以及異常的喙肩弓是發(fā)生撞擊征的主要病理因素。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展上舉時(shí)，肩袖受到肩峰和喙肩弓反復(fù)的ā、微小的撞擊和拉伸，使肩峰前下方形成骨贅，使肩袖撞擊，發(fā)生充血水腫、變性乃至岡上肌腱斷裂。

2 肩袖撕裂的臨床特點(diǎn)

①肩關(guān)節(jié)疼痛是肩袖破裂的早期主要癥狀：初期呈間歇性，在勞作后及夜間患側(cè)臥位癥狀加重，休息后減輕。如有慢性肩峰下滑囊炎存在，疼痛呈持續(xù)性和頑固性。疼痛分布在肩前方及三角肌區(qū)，疼痛發(fā)作與撞擊發(fā)生的頻率密切相關(guān)。②肩關(guān)節(jié)功能障礙，患肢不能外展、上舉或外展、上舉無力，嚴(yán)重者有肩部不穩(wěn)感。③肌肉萎縮，病史長者可出現(xiàn)岡上肌、岡下肌和三角肌萎縮，以岡上肌明顯。肩前方與大結(jié)節(jié)之間的間隙壓痛。活動(dòng)時(shí)可聞及或觸及磨砂音。明顯的磨砂音多見于撞擊征三期，尤其是完全性肩袖撕裂傷者。④疼痛弧征陽性，患肢外展上舉60°～120°范圍時(shí)由于肩袖受到的應(yīng)力最大而出現(xiàn)肩前方疼痛，為疼痛弧綜合征陽性。⑤撞擊試驗(yàn)和撞擊注射試驗(yàn)：肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊出現(xiàn)疼痛為撞擊試驗(yàn)陽性。撞擊注射試驗(yàn)使肩部疼痛暫時(shí)性完全消失，則撞擊征可以確立。如注射后疼痛僅有部分緩解，仍存在肩關(guān)節(jié)功能障礙，則凍結(jié)肩的可能性大。

3 影像學(xué)的表現(xiàn)

3.1 X線檢查

常規(guī)投照肩關(guān)節(jié)正位、內(nèi)旋、外旋及軸位片。常規(guī)X線片顯示肩袖損傷者肱骨頭上移和肱骨大結(jié)節(jié)畸形，其陽性率為78%，特異度為98%。岡上肌出口部X線投照對(duì)了解肩袖出口部的結(jié)構(gòu)性狹窄，測量肩峰—肱骨頭間距是十分重要的。X線片對(duì)肩袖撕裂無直接診斷價(jià)值，只有助于排除其他病變作為鑒別診斷的依據(jù)。

3.2 肩關(guān)節(jié)造影

肩關(guān)節(jié)造影是診斷肩袖撕裂的重要方法，有助于對(duì)完全性肩袖撕裂作出診斷，包括單對(duì)比劑造影和雙重對(duì)比劑造影。雙重對(duì)比造影對(duì)于全層肩袖破損準(zhǔn)確率為90%，能提供肩袖的厚度、撕裂的大小、位置和殘端退變情況，可了解關(guān)節(jié)軟骨退變情況，對(duì)關(guān)節(jié)面?zhèn)鹊募缧洳糠炙毫选⒓缧浞至押蛢鼋Y(jié)肩均有較高的診斷價(jià)值。但鄭卓肇等也認(rèn)為，肩關(guān)節(jié)造影需在X線透視引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，這不但有放射性傷害，而且容易因穿刺者的技術(shù)因素而誤診。

3.3 超聲診斷

超聲診斷肩袖損傷的優(yōu)點(diǎn)是：無創(chuàng)傷性，可動(dòng)態(tài)觀察，可重復(fù)性，準(zhǔn)確率高，能發(fā)現(xiàn)岡上肌以外的其他肩袖肌腱的撕裂；操作方便，省時(shí)，費(fèi)用低；能同時(shí)對(duì)肱二頭肌長頭腱疾患做出診斷；對(duì)肩袖撕裂術(shù)后隨訪有獨(dú)特的價(jià)值。其診斷的準(zhǔn)確率為90%。缺點(diǎn)是：診斷標(biāo)準(zhǔn)不易掌握，診斷的準(zhǔn)確率與個(gè)人的操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)有很大的相關(guān)性。

3.4 MRI檢查

MEI檢查具有非侵入性、良好的對(duì)比度和組織分辨率、可進(jìn)行多維掃描、診斷準(zhǔn)確率甚高等優(yōu)點(diǎn)，有逐漸取代侵入性檢查的趨勢。隨著MRI診斷技術(shù)的發(fā)展和成熟，對(duì)完全性肩袖撕裂診斷的準(zhǔn)確率得以提高，其敏感度為100%，特異度為95%。MRI能顯示肩袖損傷的程度、大小和殘余肩袖組織的情況。

4 肩袖損傷的治療

4.1 保守治療

非巨大撕裂，特別是傷后少于3個(gè)月者多數(shù)學(xué)者偏向于保守治療。肩袖損傷的兩個(gè)主要問題即疼痛和功能障礙。因而保守治療的內(nèi)容也是針對(duì)這兩個(gè)環(huán)節(jié)。常見的方法有：休息制動(dòng)、中藥或非甾體抗炎藥口服、外用藥物、封閉、牽引等。但對(duì)保守治療的適應(yīng)證及治療持續(xù)時(shí)間，目前尚無統(tǒng)一的意見，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)病程較短（3個(gè)月內(nèi)）撕裂較小，Neer分期屬Ⅰ期。患者年齡較大對(duì)肩部功能要求不高者適宜保守治療。對(duì)已知的保守治療的肩袖撕裂的患者，建議每年隨訪，以免延誤手術(shù)治療時(shí)機(jī)，反之則可行較長時(shí)間保守治療[3]。

4.2 手術(shù)治療

對(duì)于嚴(yán)重急性肩袖損傷以及慢性肩袖損傷保守治療無效的患者需要采用手術(shù)治療，手術(shù)治療方法很多，但其目的都是阻斷病理過程、解除疼痛、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。常見的手術(shù)方法有：①單純肩袖修補(bǔ)術(shù)：用于小的撕裂，且不伴有其他病理改變及撞擊征者，此種情況臨床較少見。肩袖縫合方法目前常用的方法有常規(guī)的岡上肌縫合法和錨釘（anchor）固定縫合法。錨釘固定縫合優(yōu)于常規(guī)的岡上肌縫合固定，其優(yōu)越性是錨釘直接固定于骨內(nèi)，手術(shù)暴露少，創(chuàng)傷小，操作快，減少肱骨大結(jié)節(jié)骨折的危險(xiǎn)性。②McLuahing法：是目前常用的方法之一。是在肱骨大結(jié)節(jié)上方處使肌腱與骨固定或以肩袖殘端埋入解剖頸骨槽內(nèi)并固定。臨床上多為那些撕裂較大，且已卷縮的患者，本法可使肌腱近端與骨的接觸部位接近于正常肩袖止點(diǎn)部位的結(jié)構(gòu)。③肩袖手術(shù)同時(shí)行肩峰成形術(shù)：本法由Neer（1972）提出用于伴有撞擊綜合征者，包括切除喙肩韌帶、增厚的肩峰下滑囊、肩峰前下部分，直至臂在上舉外展時(shí)不發(fā)生撞擊為止。肩峰下減壓、肩袖修補(bǔ)、肩峰成形術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用是治療肩袖損傷最常用的方法。④關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖撕裂有3種方法，即肩峰下減壓成形和肩袖修補(bǔ)術(shù)；肩關(guān)節(jié)病灶清創(chuàng)和小切口輔助下肩袖修復(fù)術(shù)；單純肩關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)能夠直觀肩袖斷裂的范圍、大小、形態(tài)，對(duì)肩關(guān)節(jié)退變，滑膜的炎性改變，岡上肌腱、肱二頭肌長頭部分?jǐn)嗔鸭半哦^肌腱半脫位，肩關(guān)節(jié)盂唇分離，盂肱關(guān)節(jié)軟骨面的損傷和滑膜炎等疾患做出診斷并鏡下手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)雖然手術(shù)難度較大，但創(chuàng)傷小，視野廣，不切開關(guān)節(jié)保留了三角肌在肩峰上附著點(diǎn)，可早期行功能練習(xí)，有利于早期恢復(fù)功能。關(guān)節(jié)鏡肩峰下減壓成 形術(shù)：1985年Ellman首先介紹了肩關(guān)節(jié)鏡肩峰下減壓成形術(shù)。肩袖出口撞擊征和肩袖疾患及肩峰下解剖結(jié)構(gòu)異常，是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)最佳適應(yīng)證。其目的是解除撞擊因素，修復(fù)肩袖缺損，改善肩關(guān)節(jié)功能；使已修復(fù)的肌腱避免再受撞擊。一般只劈開三角肌3～4 cm，減少開放手術(shù)所引起的三角肌無力，有利于術(shù)后恢復(fù)。不利因素是手術(shù)暴露不夠廣泛，尤其是撕裂傷＞3～5 cm時(shí)，修復(fù)比較困難。

5 康復(fù)治療

對(duì)于那些保守治療的肩袖損傷患者，通常來說，安慰并制定一份包括柔和的牽拉練習(xí)和力量訓(xùn)練的家庭計(jì)劃就會(huì)取得良好的效果，包括避免反復(fù)損傷、恢復(fù)正常的靈活性、恢復(fù)正常的力量、進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)和改良工作或運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣。而對(duì)于肩袖修復(fù)術(shù)后的康復(fù)治療程序必須考慮到手術(shù)修復(fù)組織的恢復(fù)時(shí)間，干預(yù)的時(shí)機(jī)是否影響到關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力和功能的恢復(fù)，康復(fù)程序必須在二者之間尋求平衡[4-6]。通常來說，在手術(shù)的當(dāng)天就可以開始做持續(xù)的被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后第2天可以在舒適的范圍內(nèi)嘗試主動(dòng)活動(dòng)，除非擔(dān)心三角肌重建的強(qiáng)度不足以完成這種主動(dòng)的活動(dòng)，內(nèi)外旋抗阻力練習(xí)也要立即開始，在手術(shù)后6周才可以開始三角肌力量訓(xùn)練，只要患者無明顯不適，就可以加入肩帶肌肉練習(xí)，術(shù)后3個(gè)月不允許進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)，直到患者恢復(fù)完全的活動(dòng)度和力量。

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1671-8194（2014）09-0245-02