51例下肢動脈硬化性閉塞癥的外科治療體會

牛國浩 劉艷杰 劉 威

（平煤神馬醫療集團總醫院普外科一區，河南 平頂山 467500）

51例下肢動脈硬化性閉塞癥的外科治療體會

牛國浩 劉艷杰 劉 威

（平煤神馬醫療集團總醫院普外科一區，河南 平頂山 467500）

目的討論下肢動脈硬化性閉塞癥的外科治療方法。方法回顧性分析2009年3月至2012年12月我科接受外科治療的51例下肢動脈硬化性閉塞癥患者臨床資料，其中8例行血管腔內治療，40例行血管旁路術，3例行雜交手術。結果49例術后癥狀明顯改善，踝肱指數明顯提高，1例因腦血管意外死亡，1例因人工血管感染而行截肢術。結論下肢動脈硬化性閉塞癥的治療應據患者情況采取個體化的綜合治療方案，TASC分級有很好的指導意義。

下肢動脈硬化性閉塞；外科治療；TASC分級

動脈硬化性閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是一種全身性動脈病變，發生在大、中動脈，涉及腹主動脈及其遠側的主干動脈時，引起下肢慢性缺血的表現，多發生于50歲以上，在全世界其受累人群有增加趨勢[1,2]。由于ASO的復雜性和治療難度等問題，跨大西洋學會共識（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC）于2000年制定了周圍動脈疾病（Peripheral Arterial Disease，PAD）的診治原則[3]。2007年TASC綜合最新的研究報告在原基礎之上更新了ASO的分級標準[4]，一直指導著臨床ASO的診治。對下肢缺血嚴重的患者，保守治療效果欠佳，常需手術治療。2009年3月至2012年12月我科收治下肢動脈硬化性閉塞癥患者51例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

51例患者，男39例，女12例，年齡56～78歲，平均（63.02± 5.08）歲，35例有抽煙病史，41例伴高血壓，17例伴糖尿病，39例伴心腦血管疾病，所有患者均行下肢血管彩超及CTA檢查，4例進一步DSA檢查。評估術前及術后踝肱指數（ABI），以觀察療效。

1.2 治療方法

①血管腔內治療：行球囊擴張及支架植入術。股動脈穿刺成功后植入導絲穿過狹窄處，交換導絲后病變段行球囊擴張。對于嚴重的鈣化病變、閉塞性病變和球囊擴張后出現夾層的病變，行支架植入術。②動脈旁路術：采用人工血管或者自體大隱靜脈作為移植血管供體對病變段動脈血管行塔橋術。③雜交手術：融合血管腔內治療和動脈旁路術的綜合治療。其中8例行經皮穿刺動脈腔內成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）及支架植入術；21例行股總動脈-腘動脈（膝上）人工血管旁路移植術；18例行腹主-髂或股動脈人工血管旁路移植術；3例行髂動脈PTA及股總動脈-腘動脈（膝上）人工血管旁路移植術。

2 結 果

2.1 短期結果

51例患者術后住院期間，1例因腦出血并多器官功能衰竭死亡，其余下肢缺血癥狀明顯改善，靜息痛消失或減弱，皮溫逐漸回暖，足部潰瘍漸愈合。術前ABI在0.2～0.5，術后6個月復測均在0.9以上。

2.2 隨訪結果

隨訪39例，失訪12例。時間為6～48個月，平均30個月。1例出現人工血管感染，其出院期間未按醫囑行抗凝治療，保守治療不成功，行截肢術。4例因心腦血管意外死亡。其余隨訪患者恢復良好。

3 討 論

ASO是全身性病變，下肢動脈硬化性閉塞癥只是其外周血管的局部表現。下肢動脈硬化性閉塞癥發病率隨年齡增高而升高，而且合并心腦血管疾病病例較多，因此下肢動脈硬化性閉塞癥的治療必須樹立個體差異的綜合治療方案。其治療方法包括：消除危險因素（戒煙、低脂低糖飲食等）、加強運動、藥物治療、血管腔內治療、手術治療、基因治療等[5]。目前下肢動脈硬化性閉塞癥的手術指證有[5-7]：影響日常生活及工作的嚴重的間歇性跛行；靜息痛、難治性潰瘍及組織壞死等威脅肢體的表現；血管基因缺陷性疾病。禁忌證有：遠端無流出道；缺血肢體廣泛壞死；患肢嚴重感染；嚴重的凝血功能障礙；全身情況差不能耐受手術者。但是治療方案的選擇必須結合患者的臨床癥狀、全身情況、合并疾病、TASC分級等綜合考慮。

血管腔內治療較傳統外科手術治療具有創傷較小、恢復迅速的優勢，特別為高齡、合并基礎疾病較多的傳統手術高風險患者提供了治療的機會[8]。股腘動脈10 cm以內的狹窄或閉塞（即TASC分級A級）病變腔內治療成功率＞95%，完全閉塞病變的再通率也能達到80%以上[5]。本組行血管腔內治療患者均屬A級患者，術后隨訪未見下肢缺血癥狀。我們一般對于TASC A級病變首選血管腔內治療；對B級患者優先選擇腔內治療；對C級患者合并疾病較多，存在高危因素時采用腔內治療。因采用血管腔內治療的D級和B/C級病變，雖然術后通暢率達70%，但是3年及5年通暢率分別為32%，19%[9,10]。

動脈旁路術具有遠期通暢率高的優勢，長段閉塞性病變、患者全身狀況較好的患者傾向外科治療；然而對于多節段病變，單純動脈旁路術后臨床療效低于雜交手術[9,10]。本組行動脈旁路術患者均為TASC C/D級，術后除1例人工血管感染后保守治療不佳行截肢術及3例心腦血管意外者，其余隨診患者恢復良好。主、髂動脈腔內成形術重建近端流入道結合股-腘動脈旁路術建立遠端流出道的雜交手術方法，對于廣泛多節段病變的下肢動脈硬化性閉塞癥臨床可以取得滿意效果[11]。本組行雜交手術患者均為TASC C/D級，術后除1例心腦血管意外者，其余隨診患者恢復良好。有研究表明，股腘動脈閉塞后膝周側支循環在膝下組織血供中起著重要作用，膝周側支循環功能不佳是小腿血供差的主要原因[12]。術后規范化抗凝治療對預后也有重要影響。

綜上所述，下肢動脈硬化性閉塞癥的治療應全面評估患者情況采取個體化的綜合治療方案，即使是外科手術治療，也應該做好圍手術期及術后的綜合治療，TASC分級有很好的指導意義。

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1671-8194（2014）09-0135-02