經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者疼痛程度的相關(guān)因素分析

高云 趙俊峰

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州 510180；2.河南省中醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州 450002）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者疼痛程度的相關(guān)因素分析

高云1趙俊峰2

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州 510180；2.河南省中醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州 450002）

目的 調(diào)查經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者的疼痛程度，探討其影響因素。方法 采用橫斷面調(diào)查法，使用視覺模似標(biāo)尺法（VAS）、疼痛及麻醉性鎮(zhèn)痛藥信念量表及自行設(shè)計的患者一般情況調(diào)查表，對廣州市某三級甲等醫(yī)院泌尿外科182例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后四個階段內(nèi)患者疼痛程度進(jìn)行調(diào)查分析。結(jié)果 經(jīng)皮腎鏡患者結(jié)石大小、患者年齡與第一階段最嚴(yán)重疼痛程度之間呈顯著正相關(guān)（r＝0.26，P＜0.05；r＝0.29，P＜0.05）；負(fù)向疼痛信念與第一階段、第三階段最嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)（r＝0.17～0.44，P＜0.05）；第一階段使用鎮(zhèn)痛劑劑量與第一、第二階段疼痛程度呈顯著正相關(guān)（r＝0.63，P＜0.01；r＝0.47，P＜0.01）。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡患者術(shù)后疼痛程度與諸多因素相關(guān)，應(yīng)樹立患者正確疼痛信念，并根據(jù)患者年齡、結(jié)石大小給予相應(yīng)鎮(zhèn)痛措施；在患者疼痛開始時給鎮(zhèn)痛劑，能有效降低患者術(shù)后疼痛程度。

疼痛 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 相關(guān)因素

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是目前用于治療腎臟結(jié)石尤其是大于2cm結(jié)石的主要手段。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后住院時間短，更易被患者接受［1］。而作為侵入性手術(shù)，疼痛是其主要并發(fā)癥之一，影響患者的康復(fù)［2］。本研究旨在探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者疼痛程度的相關(guān)因素，為臨床護(hù)理人員科學(xué)有效評估患者的疼痛及制訂相應(yīng)的護(hù)理措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法選擇2011年7月～2012年10月在廣州市某三甲醫(yī)院泌尿外科經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者作為研究對象。入選條件：無嚴(yán)重器官功能障礙、無精神疾患、配合研究的患者；排除有慢性疼痛病史及癌癥患者。本研究共納入182例患者，其中，男108例（59.34%），女74例（40.66%）；年齡25～68歲，平均（52.66±9.15）歲，初中及以下患者94例（51.65%），高中及中專35例（19.23%），大專及以上53例（29.12%）。未婚16例（8.79%），已婚166例（91.271%）；右腎多發(fā)結(jié)石98例（53.85%），左腎多發(fā)結(jié)石65例（35.71%），雙腎多發(fā)結(jié)石19例（10.44%）；40例（21.98%）曾接受過體外震波碎石術(shù)或開放取石術(shù)；結(jié)石大小2.3cm×1.2cm～4.4cm×3.4cm。術(shù)后常規(guī)放置F5～F8雙J管及F14～F16腎造瘺管。留置尿管58例（31.87%），尿管大小F14～F16。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法

1.2.1.1 研究階段 根據(jù)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后可能造成疼痛的原因及查閱文獻(xiàn)，將觀察階段分為四個階段［3］：第一階段：術(shù)后12h內(nèi)；第二階段：術(shù)后12～72h；第三階段：術(shù)后72h拔除腎引流管；第四階段：腎引流管拔除后24h。觀察、詢問并記錄以上四個階段患者的疼痛性質(zhì)，疼痛開始時間、疼痛最嚴(yán)重時間。

1.2.1.2 研究工具 采用視覺模似標(biāo)尺法（VAS）對患者術(shù)后四個觀察階段疼痛程度評分。以0～10分計量疼痛程度，由患者進(jìn)行評分。采用自行設(shè)計的患者一般情況調(diào)查表收集患者個人屬性資料（年齡、性別、婚姻狀況、文化程度）、手術(shù)基本資料（手術(shù)時間、結(jié)石大小、部位，既往手術(shù)史）、止痛藥使用情況（術(shù)后首次應(yīng)用止痛劑名稱、劑量、使用時間）。采用賴裕和［4］研制的疼痛及麻醉性鎮(zhèn)痛藥信念量表，測量患者對疼痛及疼痛處理的信念。該量表分為2部分，分別為忍耐疼痛（5個條目）及麻醉性鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)（5個條目），采用Likert 0～4級評分，總分為0～4分，0分表示非常不同意，4分表示非常同意，得分越高表示對疼痛的負(fù)面信念越強。量表由調(diào)查者本人在術(shù)后12h至引流管拔除24h內(nèi)發(fā)放給患者，填寫完畢后當(dāng)場收回。本研究中該問卷內(nèi)在一致性Chronbach’s alpha為0.79，內(nèi)容效度為0.83。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 將所有收集資料輸入計算機，采用雙人、雙機錄入，應(yīng)用SPSS 13.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計描述、Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者疼痛情況（表1） 患者術(shù)后疼痛開始時間為手術(shù)結(jié)束后（2.98± 1.16）h，疼痛最嚴(yán)重時間為術(shù)后（4.81±2.22）h；術(shù)后第一階段疼痛得分為（4.26±1.46）分，主要為手術(shù)部位鈍痛（82.54%），其次為腰部脹痛（20.67%）；留置尿管患者中，75%的患者感到尿道刺痛；第二至第四階段疼痛程度得分別為（2.39±1.21）分、（2.08 ±1.02）分、（1.86±0.32）分，疼痛依次為牽拉引流管造成的疼痛（69.84%）、拔除腎引流管造成的疼痛（61.90%）、患側(cè)腰部疼痛（53.96%）。患者整體疼痛信念平均得分（2.90±0.26）分。

表1 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者疼痛信念得分情況（分）

2.2 患者術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑情況 患者術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑均為哌替啶，肌肉注射。患者開始使用鎮(zhèn)痛劑時間為術(shù)后（6.51±2.63）h，第一階段、第二階段使用鎮(zhèn)痛劑劑量分別為：（64.29±12.50）mg、（55.00 ±11.18）mg，術(shù)后不同階段鎮(zhèn)痛劑使用具體情況（表2）。

表2 術(shù)后不同階段鎮(zhèn)痛劑使用情況（n＝182）

2.3 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者疼痛程度與個人屬性、疼痛信念、手術(shù)基本資料及鎮(zhèn)痛劑使用情況的相關(guān)分析（表3） 將患者四個階段疼痛得分分別與患者個人屬性、疼痛信念手術(shù)基本資料及鎮(zhèn)痛劑使用情況進(jìn)行pearson相關(guān)分析，結(jié)果表明，結(jié)石大小與第一階段最嚴(yán)重疼痛程度之間呈顯著正相關(guān)；年齡與第一階段最嚴(yán)重疼痛程度呈顯著正相關(guān)、疼痛信念第2、4、8項與第一階段、第三階段最嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)；第一階段使用鎮(zhèn)痛劑劑量與第一、第二階段疼痛程度呈顯著正相關(guān)。

表3 患者術(shù)后不同階段疼痛程度與年齡、疼痛信念、手術(shù)基本資料、鎮(zhèn)痛劑使用情況的相關(guān)分析（n＝182）

3 討論

3.1 經(jīng)皮腎鏡術(shù)后患者疼痛特點 本研究顯示，術(shù)后第一階段患者疼痛評分最高（4.26±1.46）分，說明該階段患者疼痛最嚴(yán)重，與李漓等［5］的研究一致。提示應(yīng)加強經(jīng)皮腎鏡患者術(shù)后12h內(nèi)疼痛的評估，給予患者有效止痛措施。該階段疼痛不適主要來自于手術(shù)部位鈍痛（82.54%）及腰部脹痛（20.67%），分析原因，可能與手術(shù)損傷有關(guān)。提示護(hù)士應(yīng)采取多種有效措施，緩解患者疼痛，如：提供輕松舒適的環(huán)境、舒適體位、視覺、觸覺分散法［6］等。此外，尚有75%留置尿管的患者有尿道刺痛，提示對于留置尿管患者，應(yīng)注意保護(hù)尿道黏膜，加強尿道口護(hù)理。術(shù)后第二階段患者疼痛程度較第一階段有所減輕，主要為引流管周圍的疼痛不適感，可能與術(shù)后腎引流管、雙J管的放置有關(guān)。因此，該階段護(hù)士應(yīng)注意患者引流管及引流管周圍皮膚護(hù)理；改變患者體位時，避免壓迫、扭曲、牽拉引流管，以減輕患者不適感。此外，應(yīng)囑患者多飲水，定時排尿，防止尿路感染。第三階段患者疼痛不適感主要來源于拔除腎引流管過程所產(chǎn)生的疼痛，提示臨床操作中動作應(yīng)輕柔，減輕患者疼痛感。此外，還應(yīng)注意引流口周圍皮膚護(hù)理。第四階段有53.96%的患者產(chǎn)生患側(cè)腰部疼痛不適，可能與殘余結(jié)石排出有關(guān)。該階段應(yīng)囑患者多飲水，以利于殘余結(jié)石的排出。

3.2 患者術(shù)后疼痛與個人屬性、疼痛信念的相關(guān)性本研究結(jié)果顯示，患者年齡與第一階段疼痛最嚴(yán)重程度得分呈顯著正相關(guān)，說明患者年齡越大，術(shù)后12h內(nèi)疼痛程度越高。本研究結(jié)果還顯示，患者疼痛信念趨于負(fù)向，疼痛信念量表中“麻醉性止痛藥只應(yīng)該被使用在疼痛劇烈時”、“麻醉性止痛藥會引起許多副作用”、“當(dāng)一個患者使用很多麻醉性止痛藥，這意味著他（她）將可能永遠(yuǎn)需要依賴該藥物”3項得分與術(shù)后第一、第三階段疼痛最嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)，與Li和Wang［7］的研究一致。說明患者負(fù)向的疼痛信念會對術(shù)后疼痛產(chǎn)生不利影響，而疼痛信念對疼痛的影響是較長遠(yuǎn)的（影響第三階段疼痛最嚴(yán)重程度），這種不利影響可能由于患者害怕鎮(zhèn)痛劑成癮、鎮(zhèn)痛劑產(chǎn)生副作用等認(rèn)識誤區(qū)，導(dǎo)致患者盡可能忍耐疼痛，不用止痛劑造成。國內(nèi)外研究［8］也表明，手術(shù)患者大部分有忍耐疼痛的負(fù)向信念，患者普遍認(rèn)為麻醉性鎮(zhèn)痛藥易成癮、對身體有損害，害怕藥物的不良反應(yīng)，并相信人應(yīng)該忍耐疼痛。這些均說明患者沒有正確掌握止痛劑合理應(yīng)用的知識。提示護(hù)士應(yīng)對患者進(jìn)行正確的疼痛控制知識教育，糾正患者對疼痛及麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的負(fù)向信念，減少患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的不配合，提高鎮(zhèn)痛藥物治療效果。

3.3 患者術(shù)后疼痛程度與手術(shù)基本資料、鎮(zhèn)痛藥使用情況的相關(guān)性 表3顯示，患者術(shù)后第一階段最嚴(yán)重疼痛程度與結(jié)石大小呈正相關(guān)，說明結(jié)石越大，患者術(shù)后12h內(nèi)疼痛程度越高。分析原因，可能由于結(jié)石越大，手術(shù)對患者造成的損傷越大有關(guān)。同時，本研究也表明，術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用劑量與疼痛程度呈正相關(guān)，說明術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑的劑量越大，術(shù)后疼痛程度越高。這可能因為患者使用鎮(zhèn)痛劑的時機一般是在患者已出現(xiàn)疼痛，要求使用鎮(zhèn)痛劑時，從而導(dǎo)致疼痛程度高者使用鎮(zhèn)痛劑的劑量高、使用次數(shù)增加。術(shù)后疼痛視覺模擬評分（VAS）2～3分時，肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥時機最佳，能有效緩解疼痛，減少用藥次數(shù)。由此可見，若能主動先給患者止痛劑，使疼痛及時得到控制，則可能減少使用鎮(zhèn)痛劑的劑量及次數(shù)。提示護(hù)理人員應(yīng)在患者疼痛開始的時侯給予止痛劑或使用其它疼痛控制方法，使止痛劑達(dá)到有效使用效果及良好的疼痛控制效果。

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Pain Percutaneous nephrolithotom surgery Relevant factors

趙俊峰

R473.6，R692.6

B

1002-6975（2014）09-0840-04

廣州醫(yī)科大學(xué)博士啟動基金（編號：L135028）

高云（1978－），女，博士，主管護(hù)師，講師，研究方向：疼痛的評估與干預(yù)

2013-10-16）