經(jīng)皮胃造瘺在神經(jīng)外科氣管切開(kāi)病人中的護(hù)理

蔣利丹 趙茜

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬樂(lè)清市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江樂(lè)清 325600）

經(jīng)皮胃造瘺在神經(jīng)外科氣管切開(kāi)病人中的護(hù)理

蔣利丹 趙茜

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬樂(lè)清市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江樂(lè)清 325600）

目的探討經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺管在神經(jīng)外科氣管切開(kāi)病人中的護(hù)理方法。方法將我院2012年1月～2013年7月，因各種原因造成的經(jīng)口進(jìn)食困難需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的神經(jīng)外科氣管切開(kāi)的患者共45例，隨機(jī)分為經(jīng)皮胃造瘺（PEG）組23例，鼻胃管飼（NGF）組22例。結(jié)果PEG組中，非計(jì)劃性拔管脫管0例，皮膚黏膜損傷1例，護(hù)士工作量20min，滿(mǎn)意度95%；NGF組中，非計(jì)劃性拔管脫管11例，皮膚黏膜損傷9例，護(hù)士工作量35min，滿(mǎn)意度60%，兩組比較差異有顯著意義（P＜0.05），PEG顯著優(yōu)于NGF組，未見(jiàn)明顯并發(fā)癥。結(jié)論P(yáng)EG具有創(chuàng)傷小、美觀(guān)、管飼安全、操作簡(jiǎn)單，既能減輕護(hù)士工作量又能提高患者滿(mǎn)意度等優(yōu)點(diǎn)，而精心的護(hù)理是提高醫(yī)療質(zhì)量重要保障，并對(duì)防止PEG并發(fā)癥有積極作用。

PEG 氣管切開(kāi) 護(hù)理

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年7月，因各種原因造成的經(jīng)口進(jìn)食困難需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的氣管切開(kāi)患者共45例，男30例，女15例，年齡17～76歲，平均年齡64.5歲。其中腦出血23例，腦干損傷5例，硬膜下血腫5例，廣泛腦挫裂傷12例，GCS評(píng)分3～8分34例，9～12分11例。將45例患者隨機(jī)分為PEG組23例，男15例，女8例，年齡18～72歲，平均64歲，其中腦出血12例，腦于損傷2例，硬腦膜下血腫3例，廣泛腦挫裂傷6例；NGF組22例，男15例，女7例，年齡17～73歲，平均年齡65歲，其中腦出血11例，腦干損傷3例，硬膜下血腫2例，廣泛腦挫裂傷6例，GCS評(píng)分3～8分17例，9～12分5例。兩組性別、年齡、病因、GCS評(píng)分等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 PEG組：患者術(shù)前禁食8h，常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血糖、肝腎功能等，無(wú)異常后，即可行PEG。病人取仰臥位，咽部利多卡因麻醉，肌注安定、解痙靈，給予吸氧和心電監(jiān)護(hù)，并清除口腔及氣管內(nèi)分泌物，以保持氣道通暢繼之插入胃鏡，當(dāng)遇阻力時(shí)，可暫時(shí)拔出金屬氣管套管，胃鏡通過(guò)后，立即將氣管套管重新置入。胃鏡對(duì)胃、十二指腸行常規(guī)檢查后，胃體注氣使胃腔充分?jǐn)U張，使胃壁和腹壁相貼緊密，此時(shí)通過(guò)前腹壁可以觀(guān)察到自胃腔內(nèi)射出的內(nèi)鏡冷光（透光點(diǎn)），選擇中上腹最明顯透光點(diǎn)進(jìn)行定位，對(duì)腹壁穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒、局麻后，用套管針穿入胃腔，置入導(dǎo)絲，在胃鏡引導(dǎo)下，將導(dǎo)絲從胃內(nèi)拉到口腔處，連接胃造口管，再將導(dǎo)絲由腹壁拉出，造口管經(jīng)口腔、食管、胃內(nèi)穿過(guò)胃壁、腹壁，在腹壁外用墊盤(pán)鎖紐牢固定，剪掉多余的造口管末端（留10～20cm）連接“Y”形套管，造口完畢［1］。給予荷蘭西亞公司的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液—能全力，視患者的活動(dòng)量給予相應(yīng)所需的熱量，并輔以蔬菜、水果汁、米湯、雞湯等。每日鼻飼量2 500ml左右，其中能全力1 500ml，自制的蔬菜汁、水果汁、米湯、雞湯等1 000ml左右，溫度保持在37～40℃。每班注入食物前常規(guī)回抽胃液，檢查胃管的位置，證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，注入20ml溫開(kāi)水，再用鼻飼泵持續(xù)泵入營(yíng)養(yǎng)液，速度為3～4ml／min，每瓶用完后均用20ml溫開(kāi)水沖洗胃管以防阻塞。喂養(yǎng)時(shí)患者采取半臥位，床頭抬高30°。NGF組：患者選用經(jīng)鼻留置胃管后鼻飼進(jìn)食。于病床取平臥位經(jīng)鼻腔插入鼻胃管至胃腔，深約55～65cm，經(jīng)胃管注入空氣，用聽(tīng)診器于上中腹部可聞及氣過(guò)水音，證實(shí)鼻胃管在胃腔內(nèi)。以PEG組同樣的營(yíng)養(yǎng)配方及喂養(yǎng)方法喂養(yǎng)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 非計(jì)劃性拔管脫管 管道整條拔出或脫出移位不在胃腔內(nèi)。

1.3.2 皮膚黏膜損傷 管道周?chē)つw黏膜出現(xiàn)感染破損。

1.3.3 減輕護(hù)士工作量 統(tǒng)計(jì)每日平均喂養(yǎng)每個(gè)病人的護(hù)理工時(shí)數(shù)。

1.3.4 提高滿(mǎn)意度 通過(guò)患者或家屬對(duì)兩種營(yíng)養(yǎng)方式在護(hù)理方面、自尊需求、營(yíng)養(yǎng)需求、經(jīng)濟(jì)付出等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)打分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，資料采用t值檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患者資料比較（例）

兩組資料比較，PEG在非計(jì)劃性拔管脫管、皮膚黏膜損傷、護(hù)士工作量，患者或家屬滿(mǎn)意度等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有顯著意義（P＜0.05），PEG組顯著優(yōu)于NGF組。

3 護(hù)理

3.1 基礎(chǔ)護(hù)理 （1）術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察患者的生命體征、腹部體征及神志，嚴(yán)防腹內(nèi)出血的出現(xiàn)，觀(guān)察未發(fā)現(xiàn)異常情況后，在禁食24h后可給予低濃度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液注入，少量開(kāi)始，觀(guān)察無(wú)不適，可逐漸增加至每次200ml；（2）防治堵塞：每次輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液后，均應(yīng)用溫水沖洗導(dǎo)管；連續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)每4～8h沖管1次，發(fā)生堵塞后，可用溫開(kāi)水、可樂(lè)、碳酸氫鈉沖洗，必要時(shí)，可用少量糜蛋白稀釋后沖管待溶解；（3）灌注營(yíng)養(yǎng)液前應(yīng)吸痰，床頭抬高30°～45°，灌注之后此姿勢(shì)應(yīng)保持30min～1h，并且1h內(nèi)不宜吸痰；（4）每天換藥；（5）PEG術(shù)后保持固定深度1周，以確保瘺道形成；（6）置管1周后腹壁固定盤(pán)和安全夾可放松；在腹壁固定盤(pán)和皮膚之間允許有2mm距離；（7）術(shù)后第二周每天換藥，并將胃造口管旋轉(zhuǎn)180°，防止發(fā)生“包埋”綜合征；（8）對(duì)于氣管切開(kāi)封管期及神志較清患者可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；經(jīng)鼻呼吸、經(jīng)口吐痰，做深呼吸及有效咳嗽鍛煉，吞咽功能鍛煉［6］。

3.2 PEG導(dǎo)管及鼻胃管護(hù)理

3.2.1 PEG導(dǎo)管護(hù)理 （1）術(shù)后即妥善固定好導(dǎo)管，以防不慎脫出，出口處應(yīng)粘貼膠布于皮膚上，以防管子移位；（2）每周測(cè)量體外管道的長(zhǎng)度并記錄；（3）每天口腔護(hù)理2次，每日消毒造瘺口周?chē)つw，保持造瘺口周?chē)つw清潔、干燥，防止皮膚損害及感染。如果傷口有滲濕時(shí)立即更換，保持局部干燥，減少分泌物對(duì)皮膚的刺激。換藥時(shí)，以碘伏棉球以環(huán)形方式由內(nèi)向外消毒皮膚2次，傷口處覆蓋油沙條及無(wú)菌紗布，并用膠布妥善固定；（4）做好并發(fā)癥的觀(guān)察與預(yù)防；（5）做好管道的健康宣教，告知目的及注意事項(xiàng)并鼓勵(lì)家屬共同參與管理；（6）PEG可留管9～12個(gè)月［3］，行胃鏡檢查，如無(wú)質(zhì)量問(wèn)題可繼續(xù)留管。

3.2.2 鼻胃管護(hù)理 （1）妥善固定好導(dǎo)管，以防不慎脫出；（2）置管后即做好標(biāo)識(shí)，記錄管道名稱(chēng)，置管日期、時(shí)間，插管深度；（3）每天口腔護(hù)理2次，每班對(duì)胃管的通暢度、固定、插入深度進(jìn)行評(píng)估并記錄，每日更換鼻飼膠布，對(duì)出汗或油脂較多膠布不易粘貼的患者要加強(qiáng)巡視，不牢時(shí)隨時(shí)更換；（4）30d重新更換胃管一次，并記錄更換胃管的時(shí)間；（5）每次鼻飼前必須抽吸胃液，確定胃管在胃內(nèi)時(shí)方可鼻飼；（6）對(duì)于煩躁不安容易拔管的患者，可按醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑或肢體約束。使用約束帶時(shí)注意末端血液循環(huán)情況，并定時(shí)放松。入睡后及特殊檢查需松脫約束時(shí)應(yīng)扶持雙手，以防意外拔管；（7）護(hù)士在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作前，如口腔護(hù)理、翻身更換體位等操作時(shí)，要先妥善固定好導(dǎo)管，避免動(dòng)作過(guò)猛致使導(dǎo)管被牽拉過(guò)度而脫出；（8）做好并發(fā)癥的觀(guān)察與預(yù)防；（9）做好管道的健康宣教，告知目的及注意事項(xiàng)，特別是協(xié)助患者翻身拍背時(shí)要避免管道牽拉，鼓勵(lì)家屬共同參與管理。

4 小結(jié)

經(jīng)鼻胃管補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，如較長(zhǎng)期放置鼻胃管可出現(xiàn)鼻、咽、食管黏膜糜爛出血及吸入性肺炎等［3］并發(fā)癥，且易出現(xiàn)管腔堵塞［5］，留置鼻飼管困難及非計(jì)劃性拔管［6］等不良事件。神經(jīng)外科危重病人多，護(hù)理工作量本來(lái)就很大，意外脫管后需要重新置管率又高達(dá)90%，不僅增加了護(hù)理工作量，又增加病人的痛苦，致使護(hù)理難度較大，而且還影響了患者的營(yíng)養(yǎng)供給。故尋求新的營(yíng)養(yǎng)支持方法，改善患者營(yíng)養(yǎng)供給是當(dāng)務(wù)之急。據(jù)報(bào)道［7］PEG并發(fā)癥有：造瘺口周炎癥與膿腫，造瘺管漏、壞死性肌膜炎、胃腸炎、造瘺管滑脫，造瘺口肉芽組織生長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)、腹腔內(nèi)出血、氣腹及造瘺管內(nèi)固定盤(pán)片移位等。PEG并發(fā)癥發(fā)生率＜10%，嚴(yán)重并發(fā)癥3%［8］，但常見(jiàn)的并發(fā)癥是造瘺口周?chē)つw感染，可選合適抗生素、造瘺口換藥或膿腫切開(kāi)引流；術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，可明顯減少此類(lèi)并發(fā)癥。

通過(guò)本組病例的實(shí)踐，我們深切體會(huì)到，PEG具有不易脫管、損傷小、經(jīng)濟(jì)美觀(guān)、喂養(yǎng)安全、方便等優(yōu)點(diǎn)，而積極精心的護(hù)理，是實(shí)現(xiàn)手術(shù)完全成功的重要保障，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量有著不可估量的作用。

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PEG Tracheotomy Nursing

R473.6

B

1002-6975（2014）09-0810-03隨著顱腦損傷及腦血管疾病等神經(jīng)外科危重患者的增多，氣管切開(kāi)術(shù)的應(yīng)用也越來(lái)越多，由于氣管切開(kāi)患者常伴隨著不同程度的意識(shí)障礙或吞咽功能異常，且患者常處于高代謝、高消耗狀態(tài)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求量相對(duì)也更高，因此，營(yíng)養(yǎng)支持就顯得更為重要。然而臨床上傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)支持方法鼻胃管飼，根據(jù)既往的觀(guān)察，存在諸多的并發(fā)癥等缺點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的提高有嚴(yán)重影響。因此，尋求新的營(yíng)養(yǎng)支持方法，顯得更為重要。為此，我院對(duì)2012年1月～2013年7月神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者23例進(jìn)行經(jīng)皮胃造瘺，并以鼻胃管22例作為對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比研究分析，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

立項(xiàng)課題：浙江省溫州市醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目（B類(lèi)）（編號(hào)：2013B58）

蔣利丹（1975－），女，浙江，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

2013-12-20）

·論 著·