頸椎管狹窄術(shù)后脊髓再灌注損傷及神經(jīng)根性水腫的護(hù)理

陳素君

（四川省成都市第二人民醫(yī)院骨科，四川成都 610017）

頸椎管狹窄術(shù)后脊髓再灌注損傷及神經(jīng)根性水腫的護(hù)理

陳素君

（四川省成都市第二人民醫(yī)院骨科，四川成都 610017）

目的 分析頸椎椎管狹窄患者術(shù)后發(fā)生脊髓再灌注損傷及神經(jīng)根性水腫的護(hù)理措施。方法 選取我院32例接受手術(shù)治療的頸椎椎管狹窄患者，分析術(shù)后發(fā)生脊髓再灌注損傷及神經(jīng)根性水腫并發(fā)癥的護(hù)理措施及效果。應(yīng)用疼痛強(qiáng)度視覺類比評(píng)分（VAS）測(cè)試與SF-36健康調(diào)查量表來評(píng)估護(hù)理療效。結(jié)果通過術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征、脊髓神經(jīng)功能觀察護(hù)理、呼吸道管理、引流管與切口敷料護(hù)理、臥位與翻身指導(dǎo)、飲食護(hù)理與功能鍛煉等護(hù)理措施，患者未發(fā)生脊髓休克，神經(jīng)根壓迫癥狀顯著改善。與術(shù)前相比，術(shù)后的VAS評(píng)分及SF-36評(píng)分顯著改善（P＜0.05）。結(jié)論 予以有針對(duì)性的、系統(tǒng)性護(hù)理措施，能有效改善頸椎管狹窄患者術(shù)后脊髓再灌注損傷及神經(jīng)根性水腫的程度。

頸椎管狹窄 脊髓再灌注損傷 神經(jīng)根性水腫 護(hù)理

頸椎椎管狹窄是指各種原因引起的兩個(gè)及以上頸椎管骨性或纖維性退變而造成的管腔狹窄，從而引起脊髓血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)一系列脊髓和神經(jīng)根的壓迫癥狀［1］。臨床實(shí)踐證實(shí)，退行性改變、外傷、腫瘤、畸形等頸椎疾病均會(huì)導(dǎo)致頸椎管狹窄形成。由于頸椎管狹窄會(huì)給患者帶來軀體上的痛苦和心理上的壓力，因此，臨床上以外科手術(shù)治療為首選，而最為常見的手術(shù)方案為全椎板減壓以及椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定［2］。但是，由于此類手術(shù)復(fù)雜、涉及諸多重要結(jié)構(gòu)，術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率較高，這不僅降低了手術(shù)療效，也增加了患者痛苦，因此采取有針對(duì)性的、系統(tǒng)性護(hù)理措施，能有效改善術(shù)后患者的療效以及減緩軀體痛苦［3］。我院通過總結(jié)32例手術(shù)治療頸椎管狹窄患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以期對(duì)臨床護(hù)理此類患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年12月入住我院接受手術(shù)治療的32例頸椎管狹窄患者作為研究對(duì)象，其中男18例，女14例，平均年齡（53.4 ±10.1）歲。退變性頸椎管狹窄18例，后縱韌帶骨化癥8例，發(fā)育性頸椎管狹窄6例。所有患者均存在：肩胸部緊束感、頸項(xiàng)疼痛、四肢麻木以及雙上肢活動(dòng)不靈等臨床癥狀。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均取俯臥位，且頸略屈姿勢(shì)，予以全麻及氣管插管，常規(guī)消毒鋪巾并心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征后，取后正中切口，行全椎板切除加椎管減壓加頸椎椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中常規(guī)應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍1 000mg，以預(yù)防脊髓損傷。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 記錄患者各自的下床時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.2 于術(shù)前、術(shù)后1周對(duì)患者分別進(jìn)行疼痛強(qiáng)度視覺類比評(píng)分（visual analogue scale，VAS）測(cè)試與SF-36健康調(diào)查量表調(diào)查（the 36-item Short Form Health Survey）。VAS測(cè)試評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0分為無痛；3分以下為有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分為有疼痛并影響睡眠，患者尚能忍受；7～10分為有較強(qiáng)烈的疼痛，患者疼痛難忍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)值以均數(shù)（±s）表示，術(shù)前與術(shù)后資料比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果指標(biāo)分析 本組患者的下床時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間分別為（2.3±0.7）d、（2.9± 1.2）d、（12.8±2.1）d。

2.2 VAS與SF-36評(píng)分比較 術(shù)前、術(shù)后1周本組患者的VAS評(píng)分、SF-36評(píng)分比較差異無顯著意義（P＜0.05）（表1）。

表1 本組患者臨床效果指標(biāo)比較（分）

3 護(hù)理

3.1 術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征 手術(shù)后均進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）監(jiān)護(hù)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)性氧氣吸入，保持呼吸道通暢。因頸部手術(shù)影響呼吸道，易引起呼吸功能減弱，因此，需要觀察呼吸的頻率、幅度及血氧飽和度，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化。同時(shí)注意觀察頸部有無腫脹、聲音嘶啞、呼吸頻率、呼吸深度變化以及患者的神志、面色、口唇顏色、尿量的變化等。在床旁準(zhǔn)備好吸痰裝置和氣管切開包，必要時(shí)行氣管切開，以防出現(xiàn)窒息。在ICU監(jiān)護(hù)（1～2d），病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房［1］。

3.2 脊髓神經(jīng)功能觀察護(hù)理 臨床發(fā)現(xiàn)，約有10%的頸椎管狹窄患者手術(shù)后可在無明顯誘因的情況下，出現(xiàn)脊髓神經(jīng)壓迫癥狀進(jìn)行性加重，這與脊髓再灌注損傷以及神經(jīng)根性水腫相關(guān)，并且這也會(huì)進(jìn)一步加重導(dǎo)致脊髓及神經(jīng)的損傷程度，患者的臨床癥狀多為四肢運(yùn)動(dòng)障礙、麻木、疼痛、大小便功能障礙等。護(hù)理人員應(yīng)于術(shù)后3d內(nèi)密切觀察病情變化，尤其是神經(jīng)根壓迫的相關(guān)癥狀是否出現(xiàn)或有加重趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常后匯報(bào)醫(yī)師，按照醫(yī)囑給予及時(shí)的處置。術(shù)后應(yīng)囑患者注意休息，不得頻繁翻身以及過早運(yùn)動(dòng)等［3］。

3.3 呼吸道管理 由于頸椎管狹窄手術(shù)的術(shù)中牽拉等操作會(huì)刺激頸髓以及神經(jīng)根，導(dǎo)致發(fā)生脊髓水腫及脊神經(jīng)根水腫，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生中樞性呼吸困難。因此，術(shù)后護(hù)理人員必須重視保證患者呼吸道通暢。為防止突發(fā)頸部傷口血腫壓迫及喉頭水腫，應(yīng)在床邊常規(guī)備氣管切開包。術(shù)后每日觀察患者呼吸情況，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，每日兩次予患者鹽酸氨溴索霧化吸入，并確保患者每日的充足水分?jǐn)z入［4］。

3.4 引流管與切口敷料護(hù)理 術(shù)后由于傷口滲血滲液量較多，為防止壓迫，術(shù)后常規(guī)放置引流管。護(hù)理人員應(yīng)觀察引流管狀態(tài)，避免引流管受壓、折疊以及管路滑脫，保持引流通暢和有效負(fù)壓狀態(tài)。注意維持患者頭低足高位，每日觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)，并認(rèn)真作好記錄。當(dāng)患者訴傷口脹痛，且出現(xiàn)引流液驟減，考慮引流管阻塞，應(yīng)及時(shí)排查問題；當(dāng)患者出現(xiàn)憋氣感、頭痛或傷口有壓迫感等情況，則應(yīng)觀察切口有無腫脹及傷口局部滲血情況，并及時(shí)通知醫(yī)生［5］。

3.5 臥位與翻身指導(dǎo) 術(shù)后回病室后應(yīng)重點(diǎn)保護(hù)頸部，取平臥位休息，保持頭、頸、脊柱在同一水平面，注意避免頸部過度屈伸、扭曲，保持呼吸道通暢，防止并發(fā)癥發(fā)生。搬動(dòng)時(shí)要注意保持間隔在2h以上，翻身時(shí)應(yīng)用頸托固定頸部，動(dòng)作協(xié)調(diào)且保持中立位，或?qū)Ｈ吮Ｗo(hù)頸部以避免扭轉(zhuǎn)頸部，造成脊髓二次損傷。翻動(dòng)過程中注意觀察患者的傷口有無滲血，敷料是否脫落或移位以及管道是否脫出等。術(shù)后3d后可根據(jù)醫(yī)囑下床行走，但在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)仍應(yīng)應(yīng)用頸托保護(hù)脊髓［3］。

3.6 飲食護(hù)理與功能鍛煉 術(shù)后6h待麻醉狀態(tài)消除后，方開始進(jìn)溫流食，注意盡可能減少咀嚼和吞咽運(yùn)動(dòng)，以避免導(dǎo)致傷口出血和疼痛。飲食上應(yīng)重點(diǎn)給予高熱量、高蛋白、高維生素以及富含纖維素的飲食，多吃水果和新鮮蔬菜，少食多餐，避免便秘發(fā)生。對(duì)存在吞咽困難以及咽喉痛難以下咽的患者，可給予口含冰塊以消腫。術(shù)后3d后，應(yīng)開始肢體功能鍛煉，調(diào)整活動(dòng)協(xié)調(diào)性，提高活動(dòng)能力，改善全身機(jī)體狀態(tài)。視病情狀況，在醫(yī)生許可下可早日下床活動(dòng)，活動(dòng)量以不疲勞為度。

4 討論

臨床流行病調(diào)查顯示［1］，隨著頸椎退行性改變、頸部腫瘤以及交通事故導(dǎo)致頸部外傷等事件的日益增加，頸椎管狹窄的發(fā)生率也日益增加。由于頸椎管腔體積是固定的，當(dāng)各種原因造成的管腔發(fā)生狹窄，頸椎管內(nèi)的脊髓長(zhǎng)期受壓迫，引起脊髓血液循環(huán)障礙，從而出現(xiàn)一系列脊髓和神經(jīng)根的壓迫癥狀［3］。目前，治療主要為通過外科手術(shù)給予全椎板減壓，同時(shí)進(jìn)行頸椎內(nèi)固定，但是臨床實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者出現(xiàn)并發(fā)癥較多，常見的為脊髓神經(jīng)功能受損，臨床癥狀多為四肢運(yùn)動(dòng)障礙、麻木、疼痛等。研究證實(shí)［6］，長(zhǎng)期受壓迫脊髓經(jīng)充分減壓后，在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血供，會(huì)導(dǎo)致脊髓發(fā)生再灌注損傷，水腫程度加劇，從而導(dǎo)致脊髓功能進(jìn)一步下降。病理生理學(xué)研究顯示［4］，這一階段主要與神經(jīng)細(xì)胞能量代謝障礙、鈣超載、大量自由基產(chǎn)生、周圍神經(jīng)組織中炎性細(xì)胞增多等病理變化發(fā)生有關(guān)。同時(shí)，如果術(shù)中止血不徹底導(dǎo)致周圍血腫的壓迫、減壓時(shí)操作的震動(dòng)對(duì)脊髓的沖擊或手術(shù)的牽拉創(chuàng)傷均可致使脊髓本身及周圍組織引起反應(yīng)性水腫，也稱之為反應(yīng)性脊髓水腫，這也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)較為嚴(yán)重的脊髓神經(jīng)功能受損癥狀。因此，頸椎管狹窄術(shù)后對(duì)于患者的臨床護(hù)理提出較高要求，應(yīng)有預(yù)見性給予護(hù)理措施，早期發(fā)現(xiàn)脊髓再灌注損傷及神經(jīng)根性水腫的臨床表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)師給予必要干預(yù)。本院通過予以此類患者一系列的護(hù)理措施，包括：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征、脊髓神經(jīng)功能觀察護(hù)理、呼吸道管理、引流管與切口敷料護(hù)理、臥位與翻身指導(dǎo)、飲食護(hù)理與功能鍛煉等，以此來有效改善頸椎管狹窄患者術(shù)后脊髓再灌注損傷及神經(jīng)根性水腫的程度。而從本研究結(jié)果分析，通過上述護(hù)理措施，患者的下床時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間以及住院時(shí)間顯著較文獻(xiàn)有改善，在納入研究中的患者均未發(fā)生脊髓休克，且每位患者的神經(jīng)根壓迫癥狀顯著改善。同時(shí)與術(shù)前相比，每位患者術(shù)后的VAS評(píng)分及SF-36評(píng)分也有顯著改善。本研究結(jié)果認(rèn)為，予以有針對(duì)性的、系統(tǒng)性護(hù)理措施，能有效改善頸椎管狹窄患者術(shù)后脊髓再灌注損傷及神經(jīng)根性水腫的程度。

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Cervical stenosis Spinal cord reperfusion injury Nerve root edema Nursing

陳素君（1972－），女，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.6，R651.2

B

1002-6975（2014）09-0805-03

2014-01-12）