連續護理對老年慢性病患者健康知識和自理能力的效果研究

陳茜 郭菊紅 鐘文逸 胡秀英

（四川大學華西醫院老年醫學中心，四川成都 610041）

連續護理對老年慢性病患者健康知識和自理能力的效果研究

陳茜 郭菊紅 鐘文逸 胡秀英

（四川大學華西醫院老年醫學中心，四川成都 610041）

目的探討出院前綜合評估干預和出院后連續護理對老年慢性病患者健康知識和自理能力的影響。方法將我院收治的老年慢性病患者200例隨機分為研究組和對照組，兩組各100例，對照組老年患者接受目前常規的治療、康復和護理，干預組在此基礎上實施由專業的健康教育護士、專科醫生、康復師、營養師、老年患者家屬或其他照顧者、保健醫生等構成多學科綜合評估干預和出院后為期6個月以健康教育為主的連續護理。6個月后測評兩組患者參與健康教育，知識掌握、自理能力等改變情況。結果 干預組94人、對照組93人完成研究，干預組患者出院后6月，參與健康教育的數量、知識掌握情況、自理能力明顯優于對照組（P＜0.05）。結論 實施出院前綜合評估干預和出院后連續護理，能有效地提高老年慢性病患者健康教育的參與，改善和維持其日常生活能力。

老年 慢性病 連續護理 健康知識 自理能力

老年人往往多病共存，慢性病遷延不愈，同時常有褥瘡、跌倒、癡呆、譫妄、抑郁、失禁、噎食、醫源性疾病等老年綜合征，其生活自理能力受到影響，而醫療保障政策的變化致使老年患者住院日縮短，使其出院時有繼續治療、康復、護理的需要［1］。很多出院老人并不能夠在社區中得到良好的就醫、護理干預，影響患者慢性病的持續治療護理［2］。本研究對2012年5～7月入院及出院的老年慢性病患者實施醫院、社區及居家的連續干預，以期提高老年患者的健康知識、維持老年人的自理能力。

1 對象與方法

1.1 對象 為我院老年科2012年5月1日～7月31日入院及出院的老年慢性病患者。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）自愿參與本研究；（3）已明確診斷有1種及以上的慢性病；（4）愿意按照醫生計劃出院；（5）常駐成都市區；（6）愿意接受電話隨訪，門診就診隨訪；同意社區醫護人員家庭護理干預。排除標準：認知及交流障礙患者；病情危重的患者。200例符合標準的老年患者通過隨機數字法分為干預組和對照組（各100例）。結果：干預組6名、對照組7例由于搬家、外出旅行、患者死亡、退出未能夠完成試驗，干預組94人（94%）完成試驗；對照組93人（93%）完成試驗。

1.2 方法

1.2.1 干預措施 兩組老年患者均接受目前常規的治療、康復和護理，包括出院前醫生為其講解和書面出具出院后的注意事項，發放免費的疾病相關健康教育手冊，醫院面向患者的健康講座時間。干預組在此基礎上接受下列干預措施。

1.2.1.1 出院前多學科綜合干預 主管醫生提前3～4d制定出院計劃，護理人員為患者掛牌“出院前干預護理單元”，評估患者出院前仍然存在的治療、照護和康復需求，根據患者實際需要，護理人員通知相關人員，由專業的健康教育護士、專科醫生、康復師、營養師、老年患者家屬或其他照顧者、保健醫生等構成多學科綜合干預團隊，對患者從不同的專業角度進行出院前專業評估并給予健康指導。護士開具出院后注意事項（包括日常生活注意事項、院外繼續用藥、隨診時間、常規咨詢電話，個別指導護士姓名、電話）；發放有針對性的健康教育單，手冊及門診就診卡。

1.2.1.2 出院后持續團隊干預 由老年專科醫師、老年護理專家、營養師、康復治療師、其他專科醫師和專科護理專家、病人所需相關醫療儀器設備維護人員等組成干預專家團隊。指導老年健康教育護士工作，幫助解決干預過程中的問題；每2周對患者進行慢性疾病治療、護理、康復及照護相關問題進行集體健康知識講座；對社區醫生、保健醫師、護士等進行老年治療護理進展、社區干預方法等培訓。老年健康教育護士（電話咨詢護士，個別干預護士）和老年專科醫生、病人和家屬（或其他照顧者）等組成出院后持續干預團隊，對出院后的患者進行干預。干預措施包括：個別指導護士在老年患者出院后48h內電話回訪，給予患者及家人及時照護指導，并每2周主動聯系患者，了解其情況，進行相應指導；老年患者、照顧者就疾病、健康照護相關問題進行電話咨詢，由專門的電話咨詢護士回答相關問題，且按照出院計劃定期就診；電話咨詢護士每周定期通知患者及家人參加相關健康教育講座；老年專科醫師、老年門診護士在患者門診就診時，進行相關知識講解，必要時指導患者到其他專科就診；社區醫生、保健醫師、護士建立社區老年知識專欄，評估居家情況，進行安全自我照護及家庭照護指導。

1.2.2 資料收集 在患者出院前1d，以問卷調查的形式對老年患者基本情況，包括患者的性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、收入情況等人口統計學資料，疾病相關情況、自理能力等進行收集。出院后6個月，調查的內容包括患者接受健康教育的數量、相關知識掌握情況、自理能力改變情況。

知識掌握情況是在健康教育專家、老年醫學專家、老年護理專家及老年康復專家的指導下自行設計調查表，包括10個條目，內容涉及提問患者對熟悉自我保健及照顧相關9個方面（預防疾病并發癥、藥物治療、飲食、鍛煉或活動、院外就診、保健與照護知識獲取途徑、健康咨詢的途徑、再次就診或住院相關知識、安全事故防范）知識的看法。條目計分方法：Likert 5級評分法，非常不同意、不同意、不清楚、同意、非常同意，分別賦值1～5分，總分值范圍9～45，得分越高表示相關健康知識掌握越好。自理能力改變情況用5級評分法，按明顯下降，稍微下降，變化不大，稍微提高，明顯提高分別賦值1～5分。

1.2.3 統計學方法 數據使用SPSS 10.0軟件處理，t檢驗和χ2檢驗用于兩組間差異的比較。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較（表1）

表1 兩組老年慢性病患者一般情況比較

2.2 老年患者參與健康教育情況（表2）

表2 兩組老年患者每月接受健康教育情況（分）

2.3 老年患者健康知識掌握情況（表3）

表3 兩組老年患者健康知識掌握情況（分）

2.4 老年患者自理能力改變情況（表4）

表4 兩組老年患者日常生活能力改變情況（±s，分）

表4 兩組老年患者日常生活能力改變情況（±s，分）

tP干預組 4.11±0.81組別 ADL得分（分）15.8704 0.000對照組2.32±0.72

從表4可見，老年患者的自理能力評分（ADL）干預組較對照組高，其差異有顯著意義（P＜0.05）。干預組老人自理能力在干預后提高，而對照組老人自理能力隨著時間的推移逐漸下降。

3 討論

老年慢性病患者常常多病共存，本次調查的患者超過90%均有兩種及以上慢性疾病，其出院后仍然有長期治療及照護的需要。我國目前社區及居家醫療、護理還不健全，尚處于起步階段。醫院內的護理及醫療干預較規范，但醫院外缺乏有效的干預，同時老人及其照顧者健康知識缺乏，影響老年慢性病患者的健康維護。本次研究提示，通過出院前多學科綜合干預和出院后持續干預后，老年人參與健康教育的次數，不管是講座、電話咨詢還是總的健康教育的次數均較對照組增加（表2），同時，患者自我評價自己健康相關知識增加（表3）。患者出院前對老年人的健康進行全面的、綜合的、多學科團隊的評估，確定其有無功能缺損、醫療、心理和社會問題，以建立適當的出院后保健護理計劃，幫助解決和改善其整體功能。出院后給患者多種形式的健康教育，特別是個別指導護士在老年患者出院后及時電話回訪，定時主動聯系患者，給予有針對性的指導，主動通知患者及家人參加相關健康教育講座，介紹其他獲得疾病照顧相關健康知識的途徑；門診醫生、護士的健康教育，使其受教育的機會增加，健康知識增加。

老年人的自理能力隨著年齡的增加而逐漸下降［1］，連續護理能夠提高慢性病患者的ADL。本次研究提示，連續護理讓患者ADL得到改善（表4），可能與在未接受正規的健康教育前，患者及其家人常認為老人患病后就應該少活動，多臥床休息，即傳統所說的“養病”，許多老年人本來可以自己完成的進食、洗漱、入廁等活動，多由家人或者聘請的陪護、保姆等協助甚至完全幫助完成，使老人的ADL呈過度補償性下降。也有老人由于相關知識缺乏，不知道使用適當的輔助用具，如適當的勺子、方便穿脫的衣褲、鞋襪，適宜老人的床、椅、輪椅，有固定體位的沐浴椅、座便器及眼鏡、助聽器等，而使本來自己能夠完成的進食、穿衣、洗漱等日常生活不能自己完成。連續護理干預中個體化的健康教育、照顧示范、健康講座等，增加了老年人及其照顧者相關知識，使其理解主動適度活動、自理對維持功能和改善生活質量的重要性，因而主動參與和改進自我護理，從而提高自己的自理能力。

［1］Kim IH.Age and gender differences in the relation of chronic diseases to activity of daily living disability for elderly South Koreans：based on representative data［J］.J Prev Med Public Health，2011，44（1）：32－40.

［2］Van SG，Fongwa M，Mockus DE.Continuity of care and quality care outcomes for people experiencing chronic conditions：A literature review［J］.Nurs Health Sci，2006，8（3）：185-195.

Study for the effect of self-care ability and health knowledge for the elderly patients with chronic disease by continuum nursing

Chen Qian，Guo Juhong，Zhong Wenyi，etc
（TheGeriatricsCenter，WestChinaHospitalofSichuanUniversityChengdu610041）

ObjectiveTo investigate the influence of health knowledge and ability of self-care for the elderly patients with chronic disease by comprehensive assessment before discharge and continuity of care after discharge.MethodTwo hundreds elderly patients with chronic diseases in our hospital were randomly divided into study group and control group，100patients in each group.The patients in control group

the current conventional treatment，rehabilitation and care.Patients in study group received the intervention of multidisciplinary assessment formed by aprofessional health nurses and specialists，rehabilitation，dietitian，family members of the elderly patients and other health-careers，continuous nursing care of health education for 6months after discharge was conducted.The changes of health education and knowledge and the self-care ability between the two groups were tested six months after discharge.Result94patients of the study group and 93patients of the control group completed the study.The number involved in health education，knowledge level and self-care ability for patients in study group 6 months after discharge were significantly better than that of the control group（P＜0.05）.ConclusionThe implementation of integrated assessment interventions before discharge and continuity of care after discharge can effectively improve the health education involvement for elderly patients with chronic disease and increase their health knowledge，as well as improve and maintain of ability of daily living.

Elderly Chronic disease Continuous nursing Health knowledge Self-care ability

R471

A

1002-6975（2014）09-0774-03

四川省衛生廳課題（編號：川干健辦發2012-7）

陳茜（1970－），女，本科，副主任護師，研究方向：老年病護理

胡秀英

2013-11-12）

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