以奧施康定為初始滴定治療中、重度癌痛的療效

郭環(huán)宇 王玲玲 景年財

(吉林省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科,吉林 長春 130021)

癌痛是常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一，據(jù)統(tǒng)計，約1/3接受癌癥治療的患者出現(xiàn)疼痛，超過2/3晚期癌癥患者伴有疼痛癥狀，50%的疼痛為中至重度，其中1/3為難以忍受的重度疼痛；如果疼痛得不到緩解，將令患者感到不適，并極大影響患者的生活質(zhì)量；目前癌痛的治療應(yīng)遵循 世界衛(wèi)生組織(WHO)三階梯鎮(zhèn)痛原則、衛(wèi)生部2011版癌痛診療規(guī)范、美國國際綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)成人癌痛指南、歐洲姑息治療學(xué)會(EAPC)指南等。我科從2012年5月至2013年3月在癌痛的治療工作中，遵照三階梯鎮(zhèn)痛原則，以鹽酸羥考酮控釋片 (奧施康定)為初始滴定，與鹽酸嗎啡片相比較，治療中、重度癌痛療效滿意。

1 材料與方法

1.1入選標(biāo)準(zhǔn) (1)有明確組織學(xué)診斷的晚期癌癥患者，可準(zhǔn)確評估疼痛強(qiáng)度，且數(shù)字評分量表(NRS)> 4 分，PS>2分，年齡≥18 歲，可口服藥物； (2)無嚴(yán)重的心、 肺、 肝、 腎、 神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；(3)既往未使用過嗎啡片和(或)奧施康定片；(4)無阿片類藥物過敏史；(5)預(yù)計生存期>2個月。

1.2臨床資料 共入組70例患者，將患者隨機(jī)分為治療組和對照組各35例。治療組男19例，女16例；年齡19～75歲，平均(51.07 ±9.13)歲；腫瘤類型： 肺癌16例， 肝癌5例， 食管癌 3例， 腸癌 3 例， 鼻咽癌 2 例， 乳腺癌 5例，肉瘤 1 例，均為慢性疼痛，中度疼痛20例，重度疼痛15例。對照組男 18 例，女 17例；年齡22～71歲，平均(48.87 ±7.52)歲；腫瘤類型： 肺癌 14例， 肝癌 5例，乳腺癌6例，腸癌 5 例，食管癌 1例，腎癌2例，膀胱癌2例；中度疼痛19例，重度疼痛16例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病、轉(zhuǎn)移部位及治療前疼痛程度無顯著差異(P> 0.05)，具有可比性。

1.3方法 治療組：應(yīng)用鹽酸羥考酮緩釋片10 mg，q12 h口服，應(yīng)用氨酚羥考酮(泰勒寧)1～2片，長期費(fèi)用醫(yī)囑口服,處理爆發(fā)痛。對照組：應(yīng)用鹽酸嗎啡片10 mg，q4 h口服，鹽酸嗎啡片5～10 mg,長期備用醫(yī)囑口服處理爆發(fā)痛。兩組均同時給予胃復(fù)安15 mg，2次/d口服預(yù)防惡心、嘔吐。蘆薈膠囊2粒，1次/d口服預(yù)防便秘。觀察周期為1 w， 每天進(jìn)行癌痛療效評價，癌痛評價標(biāo)準(zhǔn)采用NRS評分法，記錄鹽酸羥考酮緩釋片、泰勒寧、即釋嗎啡片用量及阿片類藥物不良反應(yīng)。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn) 參照WHO疼痛定量 NRS 法制定如下。完全緩解(CR)：治療后完全無痛(NRS 0 分)；部分緩解(PR)：疼痛較治療前明顯減輕，睡眠基本不受影響，能正常生活( NRS 1～3分)； 無效(NR)：與治療前比較疼痛無減輕或疼痛加重。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者總體療效比較 對照組CR 28.57%，PR 45.71%，NR 25.71%；治療組CR 31.42%，PR 45.71%，NR 22.85%；兩組總有效率(74.28% vs 77.14%) 無顯著性差異(P>0.05)。

2.2兩組疼痛控制率比較 治療組和對照組相比72 h內(nèi)對患者的疼痛良好控制率相似(90% vs 88%)；但24 h內(nèi)對疼痛控制良好率治療組明顯(73%)優(yōu)于即對照組(55%)。

2.3兩組24 h平均爆發(fā)痛次數(shù)比較 對照組爆發(fā)痛中度2.6次，重度3.8次，均高于治療組1.3次，2.9次(均P<0.05)。

2.4兩組處理爆發(fā)痛后疼痛緩解時間比較 對照組中度疼痛緩解時間〔(2.3±0.5)h〕多于治療組〔(1.6±0.9)h〕，重度疼痛緩解時間〔(2.6±0.6)h〕也多于治療組〔(2.2±0.8)h〕(均P<0.05)。

2.5強(qiáng)阿片類藥物常見副反應(yīng)比較 對照組便秘25例(71.42%)，惡心嘔吐15例(42.85%)，瞌睡、眩暈9例(25.71%)，呼吸抑制3例(8.57%)，排尿困難2例(5.71%)；治療組僅出現(xiàn)便秘13例(37.14%)，惡心嘔吐10例(28.57%)，瞌睡、眩暈3例(8.57%)。兩組比較差異顯著(P<0.05)。

3 討 論

目前，依據(jù)現(xiàn)有癌痛指南、規(guī)范及原則，80% 以上的癌痛患者通過藥物治療可以得到較為滿意的緩解，同時可以考慮配合微創(chuàng)介入治療、放療、化療、中藥、激素治療等措施。在給藥原則上應(yīng)堅持無創(chuàng)給藥的原則，特別是口服給藥的原則，口服方便、經(jīng)濟(jì)，很少產(chǎn)生身體依賴和成癮〔1〕。在二、三階梯的藥物選擇上，2012年EAPC(阿片類藥物癌痛治療指南)推薦低劑量第三階梯阿片類藥物(如嗎啡<30 mg/d、羥考酮<20 mg/d)可以作為曲馬多、可待因的替代藥物；本指南尤其強(qiáng)調(diào)：初始阿片劑量滴定可采用緩釋劑型阿片類藥物。而且NCCN成人癌痛指南提出弱化二階梯藥物的概念，指出最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于患者疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療以及伴隨疾病。因此，在臨床工作中往往直接應(yīng)用第三階梯強(qiáng)阿片類藥物羥考酮、嗎啡作為中度疼痛的初始治療藥物，縮短了疼痛緩解時間，提高了患者生活質(zhì)量。其中又以即釋嗎啡片為背景藥物滴定最為常用，但在對中、重度癌痛的臨床治療工作中隨著止痛治療的規(guī)范程度不斷提高，即釋嗎啡應(yīng)用的增多，其相應(yīng)的副作用也逐漸顯現(xiàn)出來，比如：惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、尿潴留、精神癥狀、呼吸抑制、體位性低血壓。同時即釋嗎啡血藥濃度波動大、疼痛控制不穩(wěn)定等問題也凸顯出來。

即釋嗎啡的血藥濃度波動較大，在有效血藥濃度上下波動，疼痛控制不穩(wěn)定，如果增加嗎啡劑量，則有可能超過過量血藥濃度，出現(xiàn)嗎啡中毒反應(yīng)，另外，病人在由即釋向緩釋轉(zhuǎn)換時還要忍受不必要的疼痛。

理想的日阿片類藥物劑量應(yīng)為血藥濃度剛剛高過痛閾值且遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于導(dǎo)致藥物過量的血藥濃度值，能夠很好地控制疼痛且不良反應(yīng)最小，過量反應(yīng)發(fā)生率最低。如果此血藥濃度值能24 h保持穩(wěn)定即為最理想的狀態(tài)。獲知24 h內(nèi)有效控制癌痛所需阿片類藥物的最小總劑量，且血藥濃度能夠保持穩(wěn)定是滴定和控制癌痛的最終目標(biāo)。奧施康定屬于純阿片受體激動劑〔2〕，無劑量封頂效應(yīng)；其中38%的藥物即釋,可在1 h內(nèi)起效,發(fā)揮快速鎮(zhèn)痛的作用；62%的藥物控釋,12 h內(nèi)穩(wěn)定控制疼痛；鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的2倍,藥效作用個體間差異較小,口服生物利用度是嗎啡的2～3倍，用藥24～36 h血藥濃度可達(dá)到穩(wěn)態(tài),在臨床應(yīng)用中劑量調(diào)整方便快捷〔3〕。鹽酸羥考酮在體內(nèi)藥代動力學(xué)穩(wěn)定，可以維持12 h鎮(zhèn)痛，當(dāng)癌痛患者的痛閾值低時，適量的鹽酸羥考酮緩釋片就可以達(dá)到12 h有效鎮(zhèn)痛，避免了嗎啡即釋片的滴定過程。

當(dāng)癌痛患者的痛閾值很高時，鹽酸羥考酮緩釋片為背景的滴定方法可在2 h時獲知有效控制疼痛所需嗎啡即釋片的劑量，而嗎啡即釋片滴定方法則需要4 h才可獲知有效控制疼痛所需嗎啡即釋片的劑量。相比之下，前者大大節(jié)省了滴定所需要的時間，使患者的疼痛更加快速地得到控制，并明顯減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量。

應(yīng)用泰勒寧處理奧施康定滴定過程中可能出現(xiàn)的爆發(fā)痛，泰勒寧為羥考酮5 mg與對乙酰氨基酚325 mg組成的復(fù)方鎮(zhèn)痛藥，兩種藥物相加或協(xié)同作用而增加鎮(zhèn)痛作用,又因兩種藥物的劑量減少，且副作用不疊加，而使總的不良反應(yīng)減少〔4〕。羥考酮聯(lián)合對乙酰氨基酚止痛治療時有協(xié)同作用，這種稱之為“阿片閃爍”效應(yīng)可以減輕不良反應(yīng)而且用藥安全性好。在聯(lián)合使用羥考酮和其他對乙酰氨基酚制劑或非甾體消炎藥時，需要考慮聯(lián)合用藥的每日最大劑量限制〔5〕。

本研究結(jié)果說明奧施康定與即釋嗎啡片均能夠有效緩解晚期癌癥患者的疼痛，改善患者生活質(zhì)量；以鹽酸羥考酮緩釋片為初始滴定與即釋嗎啡片相比，達(dá)到相同止痛效果的起效時間無差異，且奧施康定給藥次數(shù)少，給藥劑量小、不良反應(yīng)較少、服用方便；奧施康定組可以更迅速的緩解患者的疼痛。

4 參考文獻(xiàn)

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